80 Prozent der jungen Menschen zwischen 18 und 39 Jahren können geheilt
werden, wenn sie an Krebs erkranken. Doch die Krebsbehandlung kann
unfruchtbar machen. Das Ziel der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene
mit Krebs war und ist es, dass den jungen Patient:innen die
Fruchtbarkeitserhaltung als Routine angeboten werden kann, ohne dass sie
über die damit verbundenen Kosten nachdenken müssen. Genauso, wie es auch
bei der Vorbeugung von Infektionen oder von Übelkeit und Erbrechen der
Fall ist. Am 11. Mai 2019 ist eine Gesetzesänderung in Kraft getreten, die
dieses Ziel erreichen soll. Aber wie steht es mit der Umsetzung?
Für die Fruchtbarkeitserhaltung ist eine unkomplizierte Realisierung
besonders wichtig. Sie muss noch vor Beginn der Krebsbehandlung
durchgeführt werden. Es ist eine Notsituation, die junge Menschen ohne
Vorwarnung trifft. „Neben der Diagnose schockiert junge Betroffene die
Tatsache, eventuell keine eigenen Kinder bekommen zu können, oftmals
ähnlich stark. Ihre Zukunft derart eingeschränkt zu sehen, hinterlässt
deutliche Spuren“, erklärt Prof. Dr. med. Diana Lüftner, Vorstand der
Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs. Seit mehr als 20 Jahren
arbeitet sie mit jungen Brustkrebspatientinnen und weiß, wie wichtig die
Option auf eine eigene Familie für den Heilungsverlauf der Betroffenen
ist.
Um jungen Patient:innen eine Perspektive zu geben, hat der Bundestag 2019
mit der Änderung des § 27a SGB V das Recht auf Kostenübernahme
fruchtbarkeitserhaltender Maßnahmen, durch Einfrieren von Keimzellen und
Keimzellgewebe für alle Mädchen und Frauen bis 39 Jahre und alle Jungen
und Männer bis 49 Jahre, beschlossen. Das Gesetz schließt auch
Patient:innen mit nicht bösartigen Erkrankungen ein, die eine
keimzellschädigende Therapie benötigen.
„Leider ist die Umsetzung des Rechts auf Fruchtbarkeitserhaltung auch drei
Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes noch lückenhaft“, bilanziert Prof.
Dr. med. Mathias Freund, Kuratoriumsvorsitzender der Stiftung.
Das Glas ist halbvoll
Eines ist vorauszuschicken: Das Einfrieren von Spermien bei Jungen und
Männern und die Konservierung von Eizellen bei Frauen sind heute weit
verbreitete Verfahren. Glücklicherweise gibt es hierbei heute nur selten
Probleme mit der Kassenfinanzierung. Für diesen Fortschritt sind die
jungen Patient:innen und ihre behandelnden Ärzt:innen dankbar.
Das Glas ist halbleer
Leider gibt es aber drei Jahre nach dem Gesetz noch erhebliche Lücken bei
der Umsetzung des Rechts auf Kassenfinanzierung. Hier werden Kinder, ihre
Eltern und junge Krebspatient:innen mit bürokratischen
Auseinandersetzungen belastet und müssen in vielen Fällen die Kosten auch
heute noch selbst tragen. Dies zeigen Hilfeanfragen, die die Stiftung
regelmäßig erhält, und Sozialgerichtsprozesse, bei denen sie die
Betroffenen unterstützt.
Konservierung von Eierstockgewebe für Mädchen und junge Frauen
Die Entnahme von Eierstockgewebe und seine Konservierung durch Einfrieren
ist für viele Mädchen und junge Frauen eine hervorragende Methode zur
Erhaltung der Fruchtbarkeit. Die Methode wurde führend in Deutschland
entwickelt. Dabei wird das eingefrorene Gewebe später bei Kinderwunsch mit
einem kleinen Eingriff wieder eingesetzt. Der große Vorteil ist, dass
Hormonfunktion und Periode wieder hergestellt werden. Es wird damit eine
natürliche Empfängnis möglich.
Dennoch wird die Kryokonservierung von Eierstockgewebe in der Regel nicht
von den Krankenkassen gezahlt, wie zahlreiche Hilfeanfragen an die
Stiftung zeigen. Etliche Betroffene klagen vor dem Sozialgericht.
„Als ich kurz nach meinem Studienende an Krebs erkrankte, hatte ich keine
finanziellen Rücklagen, um Vorkehrungen für meine Familienplanung zu
treffen. Da die Entnahme von Eizellen aufgrund der vorherigen Hormongabe
bei meinem Hormonrezeptor-positiven Tumor keine Option war, entschied ich
mich für die einzige Möglichkeit, der Kryokonservierung von Ovarialgewebe.
Auch Jahre nach meiner Diagnose habe ich keine Unterstützung durch die GKV
erhalten – die Verfahren liegen im wahrsten Sinne des Wortes auf Eis. Die
Politik lässt sich Zeit – Zeit, die Betroffene nicht haben", sagt
Christina, die mit 27 Jahren an Brustkrebs erkrankte.
Um diese Problematik weiß auch Prof. Dr. rer. nat. Ralf Dittrich, Leiter
des IVF- und Endokrinologischen Labors der Frauenklinik des
Universitätsklinikum Erlangen: „Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe
wird zu 90 Prozent in Universitätsklinika durchgeführt, die aber nach G-BA
keine Leistungserbringer sind. Hier kommt es also schon zu Beginn der
Fruchtbarkeitserhaltung zum Streit um die Kostenübernahme. Zudem ist
fraglich, ob die Re-Transplantation des Gewebes von den GKVen bezahlt
werden muss. Auch dieser Punkt ist noch offen. Nur eines ist gewiss: Ohne
Transplantation wird es in diesen Fällen keine Kinder geben.“
Durch eine Erweiterung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA)[1] soll die Rechtslage geklärt und die Kassenfinanzierung möglich
werden. Einen Zeitplan hierfür gibt es jedoch nicht. Auch drei Jahre nach
dem Gesetz ist die Erweiterung noch nicht realisiert. Mehr noch: ob
Mädchen vor Eintritt der Periode (Menarche) überhaupt von einer solchen
Regelung profitieren werden, ist noch umstritten. Dabei wäre dies sehr
wichtig, wie Dr. med. Magdalena Balcerek von der Klinik für Pädiatrie mit
Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie an der Charité, Universitätsmedizin
Berlin, erklärt: „Präpubertär ist das Einfrieren von Keimzellgewebe
aktuell die einzige mögliche Chance zum Fruchtbarkeitserhalt – sie muss
also finanziert werden! Wenn wir den aktuell behandelten Kindern jetzt
nichts anbieten, dann haben sie als Erwachsene keine Reserve, auf die sie
zurückgreifen können!“
„Bis zur tragfähigen Richtlinie sollte es großzügige Übergangsregelungen
geben. Eine Übernahme der Kosten beispielsweise nach dem
Kostenerstattungsprinzip wäre wünschenswert. So könnten die Betroffenen
Rechnungen bei der GKV einreichen und die Kosten erstattet bekommen“,
schlägt unterdessen Dittrich vor.
Wir fordern: Schaffung einer befriedigenden Regelung für die
Kassenfinanzierung der Entnahme und Kryokonservierung von Eierstockgewebe
ohne Altersgrenze nach unten!
Der Streit erinnert in fataler Weise daran, dass für Mädchen unter 18
Jahre die Hormonbehandlung selbst getragen werden muss, wenn Eizellen
gewonnen und eingefroren werden sollen. Die Stiftung berichtete Anfang
2020 in einer Presseerklärung[2].
Eizellkonservierung für Mädchen unter 18 Jahre
Anlass des Streits war damals die Formulierung des Zulassungstextes für
die entsprechenden Hormone. Es wurden jedoch 2019 positive Ergebnisse in
einer großen Studie aus den USA veröffentlicht[3]. Die amerikanischen
Ärzte schlossen mit der Feststellung: „Die niedrige Komplikationsrate und
die gute Eizellenausbeute sind eine beruhigende Orientierungshilfe für die
Ärzte, die junge Frauen beraten sollen (…).“
Fehlende Zulassungen für Kinder und Jugendliche sind bei vielen
Medikamenten in Fachkreisen gut bekannt. Zulassungsstudien lohnen sich
hier für die Hersteller aufgrund der geringen Zahl der Betroffenen nicht.
In der Regel werden in Deutschland flexible Lösungen im Sinne der
Patient:innen gefunden. Dies war bei der Eizellkonservierung für Mädchen
unter 18 Jahre leider nicht der Fall. Und so müssen 17-jährige Mädchen in
Deutschland die Kosten von etwa 1.500 Euro für die Hormone selbst tragen,
während dies nach dem 18. Geburtstag von der Krankenkasse übernommen wird.
„Der Off-Label-Use ist Alltag in der Kinder- und Jugendmedizin“, erklärt
Balcerek und fährt fort: „Wegen des verkürzten reproduktiven Zeitfensters
nach gonadotoxischer Therapie ist es absolut notwendig, dass dieser Teil
der Kryokonservierung für jugendliche Patientinnen genauso finanziert
wird.“
Wir fordern: Hormone für die Eizellkonservierung für Mädchen unter 18
Jahren müssen von den Kassen übernommen werden.
Kryokonservierung zur Fruchtbarkeitserhaltung nach keimzellschädigender
Therapie
Für Mädchen und junge Frauen kann es in bestimmten Fällen medizinisch
sinnvoll sein, Eizellen oder Eierstockgewebe auch nach der Krebsbehandlung
einzufrieren. Das ist dann der Fall, wenn die Zahl der Eizellen zwar durch
die Behandlung vermindert wurde, so dass ein vorzeitiges Versagen der
Eierstöcke droht, nach der Therapie jedoch für eine Zeit ein Fenster der
Fruchtbarkeit fortbesteht.
Das Gesetz ist in § 27a Abs. (4) SGB V offen formuliert[4] und lässt ein
solches Vorgehen zu. Die Richtlinie des G-BA schränkt den Anspruch auf
Kassenfinanzierung jedoch in § 3 Abs. 1 und 2 auf die Situation vor einer
geplanten Therapie ein[5].
Wir fordern: Das Gesetz steht über der Richtlinie des G-BA. Die Richtlinie
muss dem Gesetz angepasst und die unzulässige Einschränkung beseitigt
werden.
Kosten für die Langzeitlagerung kryokonservierter Keimzellen
Bis zum Gebrauch kryokonservierter Keimzellen für eine künstliche
Befruchtung oder bis zur Wiedereinsetzung von Eierstockgewebe muss das
Material in flüssigem Stickstoff langzeitig gelagert werden. Dies
geschieht meist in spezialisierten Kryobanken. Sie sind entsprechend
spezialisiert, nach den strengen Kriterien des Arzneimittelrechts
zugelassen und staatlich überwacht und können so die entsprechende
Sicherheit gewährleisten. Die Kosten betragen meist um die 300 Euro pro
Jahr. Als Kassenfinanzierung sind hierfür 4x68 Euro = 272 Euro/Jahr
vorgesehen[6]. Dennoch gibt es um die Kassenfinanzierung in sehr vielen
Fällen Streit, und viele junge Betroffene müssen die Kosten selbst tragen.
„Bevor mein Sohn seine Chemotherapie Mitte November 2021 begann,
erkundigte ich mich bei seiner gesetzlichen Krankenkasse bezüglich der
Kostenübernahme der fruchtbarkeitserhaltenden Maßnahmen. Diese sicherte
man uns zu. Nach der Einlagerung verweigerte man uns jedoch die Übernahme
der Lagerkosten, da die Kryolagerstätte kein Kooperationspartner der
Krankenkasse sei. Natürlich legten wir Widerspruch ein und fragten nach,
welcher Dienstleister es denn mit der Krankenkasse abrechnen könnte. Man
konnte uns jedoch keine einzige Anlaufstelle in ganz Bayern nennen, bei
der das möglich ist“, berichtet Roland Petter, Vater eines jungen
Betroffenen, der sich mit einer Bitte um Hilfe an die Stiftung gewandt
hatte.
Von ähnlichen Problemen erzählt auch Felix. Der junge Mann erkrankte mit
24 Jahren im August 2017 an einem Grauzelllymphom und ließ vor Beginn
seiner Therapie ebenfalls Spermien einlagern. Zum damaligen Zeitpunkt war
die Kryokonservierung noch keine Kassenleistung. Doch auch für
Patient:innen, die zu sogenannten „Altfällen“ zählen, besteht seit dem
1.7.2021 zumindest Anspruch auf die Übernahme der jährlich anfallenden
Lagerkosten von kryokonserviertem Material. Die bis zu diesem Zeitpunkt
privat bezahlten Rechnungen nun aber zukünftig direkt mit der Krankenkasse
abzurechnen, stellte auch Felix vor große Herausforderungen: „Meine
Krankenkasse war auf Nachfrage bezüglich der Erstattung der Kosten der
Lagerperiode nicht umfassend mit der Thematik vertraut und schickte mich
auf einen Bürokratiemarathon mit behandelnden Ärzten und der Kryobank.
Jeder verwies mich an den jeweils anderen. Alles jedoch ohne Erfolg.
Zwischenzeitlich bot man mir an mein kryokonserviertes Material
umzulagern, ohne mir aber einen Leistungserbringer nennen zu können, der
die Lagerkosten anschließend auch mit der Krankenkasse abrechnet.“
Der Grund: die Richtlinie des G-BA und die dazugehörigen Regelungen des
sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sehen vor, dass nur
Kassenärzt:innen Lagerkosten abrechnen sollen. Kryobanken und viele
Kryolabore sind jedoch medizinische Dienstleister. Damit können ihre
Kosten nur über den Umweg einer:eines Kassenärzt:in abgerechnet werden,
der oder die mit ihnen eine Kooperationsvereinbarung abschließt. Dies
wollen viele Kassenärzt:innen jedoch nicht, weil es Aufwand bedeutet und
die Gefahr beinhaltet, dass die Ärzt:innen für Fehler oder Zwischenfälle
der Kryobanken und Kryolabore haftbar gemacht werden könnten, siehe dazu
unsere News vom 6. Mai 2022[7].
Nach Briefen an das Bundesgesundheitsministerium, den Gemeinsamen
Bundesausschuss und die Kassenärztliche Vereinigung in Bayern konnte man
Familie Petter schließlich eine einzelne Kryolagerstätte im Bundesland
nennen, die im Rahmen der geltenden Richtlinie mit der Krankenkasse
abrechnen kann. Der Weg dorthin war lang und steinig.
Nicht viele Betroffene in der Akutphase und der Zeit danach werden eine
solche Kraft und Durchhaltevermögen besitzen. Für die Abrechnung der
Lagerkosten muss eine einfache und unbürokratische Lösung gefunden werden.
Lösungsvorschlag: Die Lagerung der Keimzellen könnte als sogenanntes
„Heil- oder Hilfsmittel“ per Rezept durch Kassenärzt:innen verordnet
werden. Die Lagerung könnte dann wie z. B. ein Rollstuhl durch die Kassen
direkt bezahlt werden.
Ein der Stiftung vorliegendes Schreiben der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vertritt die Auffassung, dass hierfür eine Anpassung der
§§ 73 und 33 SGB V erfolgen müsste. Die Lagerung von Keimzellen müsste
dann auch in das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands
aufgenommen werden. Hier ist die Politik gefragt.
Kassenfinanzierung spezieller ambulanter Eingriffe
Die Entnahme von Eizellen oder von Eierstockgewebe zur
Fruchtbarkeitserhaltung oder auch die Entnahme von Hodengewebe können
glücklicherweise ambulant durchgeführt werden. Aber auch hier entstehen
Probleme mit der Kassenfinanzierung durch bestehende oder fehlende
Regelungen.
Steht nämlich kein Kassenarzt für einen solchen Eingriff zur Verfügung
oder muss der Eingriff bedingt durch den Zeitdruck vor dem Beginn der
Therapie in einem Krankenhaus ohne eine sogenannte Ermächtigung für
kassenärztliche Leistungen durchgeführt werden, so kann keine Abrechnung
mit den Kassen erfolgen. Oft ist in diesen Fällen das Ende vom Lied, dass
die Betroffenen die Rechnung selbst zahlen müssen.
Lösungsvorschlag: Krankenhäuser sind mit dem § 115b SGB V grundsätzlich
zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassen. Solche Leistungen
könnten in den Katalog für das Ambulante Operieren aufgenommen werden, und
damit wäre die Finanzierung durch die Kassen gelöst. Diese Lösung setzt
jedoch voraus, dass sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-
Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft entsprechend
einigen und ihren Vertrag erweitern.
Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs
Jedes Jahr erkranken in Deutschland nahezu 16.500 junge Frauen und Männer
im Alter von
18 bis 39 Jahren an Krebs. Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit
Krebs ist Ansprechpartnerin für Patient:innen, Angehörige,
Wissenschaftler:innen, Unterstützer:innen und die Öffentlichkeit. Die
Stiftungsprojekte werden in enger Zusammenarbeit mit den jungen
Betroffenen, Fachärzt:innen sowie anderen Expert:innen entwickelt und
bieten direkte und kompetente Unterstützung für die jungen Patient:innen.
Die Stiftung ist im Juli 2014 von der DGHO Deutsche Gesellschaft für
Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. gegründet worden. Alle
Stiftungsprojekte werden ausschließlich durch Spenden finanziert. Die
Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs ist als gemeinnützig
anerkannt.
Spendenkonto der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs:
Bank für SozialwirtschaftBAN: DE33 1002 0500 0001 8090 01, BIC: BFSW DE33