Gesundheit

Deutscher Herzbericht: Covid-Pandemie wirkt sich auf das
Versorgungsgeschehen aus mit Rückgängen bei den Krankenhausaufnahmen und
herzmedizinischen Versorgungsmaßnahmen

Nach wie vor die häufigste Todesursache in Deutschland sind
Durchblutungsstörungen durch Herzkranzgefäßverengungen, die sogenannte
Koronare Herzkrankheit (KHK). Wie der aktuelle Deutsche Herzbericht 2021
zeigt, starben im Jahr 2020 insgesamt 121.462 Menschen an den Folgen der
KHK, darunter 44.529 am akuten Herzinfarkt. Auch verursacht die KHK die
höchste Zahl an Krankenhausaufnahmen innerhalb eines Jahres bei 564.059
vollstationären Fällen (2020) und sie ist die Hauptursache für
Herzschwäche (Herzinsuffizienz), an der 34.855 Menschen im Jahr 2020
starben. „Auffällig und erfreulich ist, dass die Sterblichkeitsrate bei
den Herzkrankheiten KHK und Herzinsuffizienz spürbar gesunken ist. Ein
Trend, der sich über die letzten Jahre fortgesetzt hat. Beide
Herzerkrankungen sind Hauptursachen für den Plötzlichen Herztod mit 66.000
Todesfällen pro Jahr in Deutschland“, betont der Kardiologe Prof. Dr. med.
Thomas Voigtländer, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung bei
der Vorstellung des aktuellen Deutschen Herzberichts 2021. Dieser kann
unter www.herzstiftung.de/herzbericht kostenfrei (PDF) angefordert werden.
Nach den Zahlen des neuen Herzberichts konnten im Zeitraum 2018 bis 2020
die Sterbefälle durch KHK um 6,0 % von 140,3 auf 131,9 Verstorbene pro
100.000 Einwohner (EW) und bei Herzschwäche um 11,8 % von 41,2 auf 36,3
Verstorbene pro 100.000 EW gesenkt werden. „Für diese positive Entwicklung
dürften insbesondere Faktoren wie eine verbesserte Prävention, Diagnostik
und Therapie ursächlich sein, im Fall der Herzschwäche etwa
lebensverlängernde Effekte von Medikamenten und Schrittmacher-Therapien,
worauf auch die Entwicklung der Sterblichkeitsrate der Vorjahre
hindeutet“, so Voigtländer. „Allerdings könnte die Covid-19-Pandemie 2020
als neu hinzugekommene Todesursache auch beeinflusst haben, dass andere
Sterblichkeitsursachen seltener angegeben wurden.“ Am deutlichsten zeigte
sich die Senkung der Mortalität von 2018 zu 2020 bei den
Herzrhythmusstörungen, die um 14 % von 32,7 auf 28,1 Verstorbene pro
100.000 EW gesunken ist (Sterbefälle durch Herzrhythmusstörungen insgesamt
in 2020: 27.369).

Hohe Last an Begleiterkrankungen: mehr Fokus auf Einhalten der
Therapieziele
Die positive Entwicklung darf jedoch nicht den Blick dafür verstellen,
dass die KHK/akuter Herzinfarkt und Herzschwäche immer noch die häufigsten
Todesursachen und maßgeblich für den Plötzlichen Herztod verantwortlich
sind, wie Voigtländer, Ärztlicher Direktor des Agaplesion Bethanien-
Krankenhauses in Frankfurt, betont. Hinzu kommt, dass beide
Herzkrankheiten in aller Regel mit Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck,
Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas oder auch
Vorhofflimmern einhergehen, was der aktuelle Herzbericht anhand von Zahlen
aus der kardiologischen und hausärztlichen Versorgung dokumentiert. „Eine
hohe Last an Begleiterkrankungen stellen wir besonders bei der
Herzschwäche fest, die sich auch als Endstadium oder Syndrom anderer Herz-
Kreislauf-Krankheiten bezeichnen lässt; am häufigsten sind insbesondere
hoher Blutdruck, Nierenschwäche, Diabetes und Übergewicht
Nebenerkrankungen der Herzschwäche“, erklärt Voigtländer. Von
„essenzieller Bedeutung für ein Eindämmen der Herzschwäche“ sei daher ein
konsequenteres präventives und therapeutisches Vorgehen eben gegen diese
Begleiterkrankungen, allen voran den hohen Blutdruck, der laut Herzbericht
häufigsten Begleitdiagnose von Herzinsuffizienz (78,4 %) und von KHK (59,5
%). Hoher Blutdruck ist wie Diabetes mit einem hohen Schadenspotenzial für
Herz und Gefäße (Schlaganfall und Herzinfarkt) verbunden. In der
therapeutischen Versorgung der Herzschwäche sehen die Autoren des
Herzberichts Lücken beim Einhalten von Therapiezielen (Adhärenz) etwa bei
der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie mit RAAS-Hemmern. Wie enorm
wichtig aber die konsequente Behandlung der Komorbiditäten durch Senkung
des hohen Blutdrucks oder des erhöhten Blutzuckerspiegels (Diabetes) ist,
führte die Covid-19-Pandemie klar vor Augen, wie der Kardiologe und
Intensivmediziner Voigtländer hervorhebt: „Ein erhöhtes Risiko für einen
schweren Covid-19-Krankheitsverlauf haben allen voran Patienten mit
Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Nierenversagen und Herzschwäche – dafür
müssen wir auch mit Blick auf die Pandemielage im Herbst sensibilisieren.“

Rückgang von Klinikeinweisungen: Covid-19-Pandemie oder Unterdiagnostik?
Nahezu alle Herzkrankheiten weisen in den Krankenhausaufnahmen
(vollstationäre Hospitalisationsrate) im Jahr 2020 eine deutliche Abnahme
gegenüber dem Jahr 2018 auf. Bei der KHK sank die Zahl der
Krankenhausaufnahmen um 11,4 %, bei Herzklappenkrankheiten um 5,5 %, bei
Herzrhythmusstörungen um 9,9 %, bei Herzschwäche um 9,3 % und bei den
angeborenen Fehlbildungen um 4,0 %. „Da es in vielen anderen Ländern auch
zu Veränderungen der Hospitalisationsraten 2020 gekommen ist, dürfte die
Covid-Pandemie der Hauptauslöser für diese Abnahme stationärer Aufnahmen
gewesen sein“, erklärt Voigtländer. Patienten hätten besonders während der
Pandemiewellen aus Sorge vor einer SARS-CoV-2-Infektion Kliniken gemieden.
Gleichzeitig mussten Kliniken ihre Aufnahmen zeitweise auf Notfälle
beschränken, um Kapazitäten für Intensivpatienten freizuhalten.

Covid-bedingte Reduktion herzmedizinischer Versorgung in Kliniken: mit
Folgen?
Bekanntlich wurden im Pandemiejahr 2020 auch sogenannte „elektive“, d. h.
aufschiebbare operative Eingriffe, weniger häufig durchgeführt (Daten des
IQTIG*): am deutlichsten war das von 2018 zu 2020 der Fall bei
chirurgischen Eingriffen wie der Bypassoperation (-27,2 %) und dem
isolierten Aortenklappenersatz (-27 %). Zu deutlich weniger Eingriffen
gegenüber 2018 kam es auch bei katheterbasierten (interventionellen)
Eingriffen wie der Koronarangiographie (-6,0 %), bei Kathetereingriffen
wie PCI (Herzgefäßaufdehnung durch Stent/Ballon) (-5 %) oder Schrittmacher
-/ICD-Implantationen (-3,5 %/-8,1 %). „Welche Folgen das teils spürbare
,Herunterfahren‘ von Diagnostik und Therapie in der Pandemie für die
Prognose von Herz-Kreislauf-Patienten haben wird und wie es sich
bundesweit auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit auswirken wird, lässt
sich womöglich erst in ein paar Jahren klären“, so Voigtländer.
Eine regionale Untersuchung von Daten hessischer Krankenhäuser zum
Beispiel für den Zeitraum 23. März bis 26. April 2020 (1) hat einen
Anstieg der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen während des
ersten strikten Lockdowns belegen können. 7,6 % mehr Menschen als im
selben Zeitraum des Vorjahres starben an einer Herz-Kreislauf-
Komplikation, während die Sterblichkeit allein durch eine Herzerkrankung
um 11,8 % höher war. Im selben Zeitraum sank in den 26 Kliniken, die an
der Untersuchung teilnahmen, die Zahl der Herzkathetereingriffe um 35 %
gegenüber 2019. Die Studienautoren vermuten, dass der
Sterblichkeitsanstieg nicht allein mit SARS-CoV-2-Infektionen zu erklären
ist, sondern dass Patienten viel später als üblich in die Kliniken kamen
und dadurch deren Herz- oder Gefäßkomplikationen verzögert medizinisch
versorgt wurden. „Pandemie-Lockdowns dürfen bei Patienten mit
Herzbeschwerden nicht dazu führen, dass sie sich bei der Inanspruchnahme
medizinischer Versorgung in den Kliniken zurückhalten.“ Infos unter
www.herzstiftung.de/ein-krankes-herz-kann-niemals-warten

Herzkrankheiten früh aufdecken und behandeln – noch bevor es zum Eingriff
kommt
Trotz Pandemie und einer Rückläufigkeit bei stationären Aufnahmen und in
der Sterblichkeit, bleibt festzustellen, dass sich die Gesamtzahlen der
Krankenhausaufnahmen (vollstationäre Hospitalisationsrate) wegen
Herzkrankheiten weiterhin auf einem hohen Niveau bewegen: Wegen KHK kam es
im Jahr 2020 zu 613, wegen Herzrhythmusstörungen zu 469,1 und wegen
Herzinsuffizienz zu 441,7 vollstationären Aufnahmen pro 100.000 EW. Früh
setzt bei Männern der Anstieg der Krankenhausaufnahmen bei der KHK ein:
mit dem 45. bis 50. Lebensjahr bei KHK und bei Herzrhythmusstörungen ab
dem 50. Lebensjahr.
Ziel sollte sein, dank der heutigen Verfahren in Diagnostik und Therapie,
chronische Herzkrankheiten wie KHK, Herzklappenerkrankungen und
Herzrhythmusstörungen, die unbehandelt zum Entstehen der Herzinsuffizienz
führen können, frühzeitig aufzudecken und zu behandeln. „Noch bevor es zum
therapeutischen Einsatz von Kathetereingriffen wie PCI und
Stentimplantation, Bypass-Chirurgie bzw. katheterbasierter oder
chirurgischer Verfahren der Rhythmustherapie wie Vorhofflimmer-Ablation
oder Herzklappenersatzverfahren kommt, sollte man die Herzerkrankung
identifizieren und frühzeitig behandeln“, erklärt der Herzstiftungs-
Vorsitzende. Die Diagnostik hat sich etwa bei KHK wesentlich
weiterentwickelt und auch durch die neuen bildgebenden Verfahren Koronar-
CT (Computertomographie) und Kardio-MRT können Veränderungen der
Herzkranzgefäße (Plaques, Verengungen) und deren Auswirkung auf die
Durchblutung des Herzmuskels frühzeitig erfasst werden. Mit derlei
Verfahren lässt sich die Zahl der invasiven Herzkatheterdiagnostik und
damit auch der stationären Aufenthalte reduzieren. Und das Auftreten von
akuten Koronarsyndromen (Herzinfarkt, instabile Angina Pectoris) kann so
durch frühzeitige Therapie verhindert oder zumindest in ein höheres
Lebensalter „verschoben“ werden. Das gleiche gilt für die Diagnose von
Klappenfehlern oder Rhythmusstörungen. Bei Rhythmusstörungen tragen
mittlerweile Wearables dazu bei, Unregelmäßigkeiten des Herzschlags
(anfallsartiges Vorhofflimmern) frühzeitig zu erkennen.

Herzkrankheiten im Ländervergleich: Gefälle in der kardiologischen
Versorgung?
Regionale Unterschiede in der Sterblichkeit und den Krankenhausaufnahmen
wegen Herzkrankheiten bestehen fort, wie der Deutsche Herzbericht 2021
dokumentiert. Die höchste Sterbeziffer (alters- und
geschlechtsstandardisiert) eines Landes kann bei Herzinsuffizienz oder KHK
nahezu doppelt so hoch sein wie die niedrigste Sterbeziffer eines anderen
Landes. Ein Blick auf die Todesrate der KHK und des Herzinfarkts zeigt:
Östliche Bundesländer haben weiterhin die höchste Sterblichkeit. So hat
Sachsen-Anhalt wie im Vorjahr auch 2020 die höchste Sterbeziffer mit 182
KHK- und 66 Herzinfarkt-Sterbefällen pro 100.000 EW, gefolgt von
Mecklenburg-Vorpommern mit 172 KHK- und 63 Herzinfarkt-Verstorbenen und
Sachsen mit 169 KHK- und 61 Herzinfarkt-Verstorbenen pro 100.000 EW.
Anders hingegen gelagert ist das Gefälle bei der Hospitalisationsrate
(alters- und geschlechtsstandardisiert): Sachsen weist hier die
niedrigsten Hospitalisationsraten bei KHK mit 440 und Herzinfarkt mit 177
vollstationären Aufnahmen pro 100.000 EW auf, während die höchste Rate für
KHK in Berlin mit 784 und für Herzinfarkt im Saarland mit 272
vollstationären Aufnahmen pro 100.00 EW festzustellen ist. „Den genauen
Ursachen für diese teils ausgeprägten regionalen Gefälle muss genauer auf
den Grund gegangen werden“, fordert der Herzstiftungs-Vorsitzende. „Welche
Faktoren führen etwa in einem Bundesland wie Nordrhein-Westfalen zu einer
im Schnitt deutlich niedrigeren Sterbeziffer? Ist es vielleicht eine
höhere kardiologische Versorgungsdichte?“ In NRW liegen die Sterbeziffern
für KHK bei nur 113, für Herzinfarkt bei 36 und für die Herzschwäche bei
nur 32 Verstorbenen pro 100.000 EW. Auffällig ist, dass auch die geringste
Versorgungsdichte mit zugelassenen Kardiologen (vertragsärztliche
Versorgung) in den östlichen Bundesländern Thüringen mit 36.556, in
Mecklenburg-Vorpommern mit 30.392, in Sachsen-Anhalt mit 26.922 und in
Brandenburg mit 26.643 EW pro Kardiologe liegt. „Inwiefern dieses
Versorgungsgefälle ein Indikator für Lücken in der ambulanten
kardiologischen Versorgung ist und dies Ursache für eine höhere Morbidität
und Sterblichkeit sein könnte, ist spekulativ und bedarf fundierter
Analysen“, erklärt Voigtländer. So müssten Analysen zu regionalen
Unterschieden auch Einflussfaktoren wie Raucheranteil, Erwerbsstatus,
Häufigkeit von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und
Übergewicht berücksichtigen.

Auf Landesebene aktiv: Aufklärungskampagnen in Sachsen-Anhalt und Bayern
Als weiterhin wichtigen Baustein zur Bekämpfung der
Herzinfarktsterblichkeit auf Landesebene sieht Voigtländer sowohl Register
zur wissenschaftlichen Untersuchung der Infarktversorgung als auch
landesweite Aufklärungskampagnen mit Aktionsbündnissen aus Behörden,
Ärztenetzwerken, Krankenkassen und Gesundheitsorganisationen zu Themen wie
Vorsorge, Ursachen und Symptome von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie
richtiges Notfallverhalten. „Genau dieses Ziel verfolgt die als
,Herzwoche‘ angelegte Aufklärungskampagne in Sachsen-Anhalt, die
Vorbildcharakter für ähnliche Initiativen wie die Herzinfarkt-Kampagne in
Bayern ,Hand aufs Herz‘ hat und die wir als Partner unterstützen.“ Das mit
Erfolg: Sachsen-Anhalt konnte seine Herzinfarkt-Mortalität kontinuierlich
senken: von 69,3 Herzinfarkt-Verstorbenen pro 100.000 EW (2018) auf 66,3
(2020).

(wi)

*IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im
Gesundheitswesen): Institut im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA)

Der Deutsche Herzbericht wird von der Deutschen Herzstiftung zusammen mit
den ärztlichen Fachgesellschaften, den Deutschen Gesellschaften für
Kardiologie (DGK), für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) sowie für
Kinderkardiologie und Angeborene Herzfehler (DGPK) alljährlich
herausgegeben.

Der Deutsche Herzbericht 2021 ist kostenfrei (PDF) erhältlich unter:
www.herzstiftung.de/herzbericht

Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG)
fordert flächendeckende Einführung von Herzboards: Zur erfolgreichen
Behandlung aller Herzpatienten braucht es nach DGTHG-Angaben die
verpflichtende und konsequente Zusammenarbeit multidisziplinärer
Herzboards (MDH), so wie es in der Tumormedizin bereits seit Jahren "State
ot the art" ist.

Die Zahl der an Herzschwäche (Herzinsuffizienz) erkrankten Menschen in
Deutschland befindet sich nach wie vor auf hohem Niveau. Mit einer alters-
und geschlechtsstandardisierten Hospitalisierungsrate von 442 pro 100.000
Einwohnern (2020) ging die Anzahl der Erkrankten im Vergleich zum Vorjahr
(2019), also vor der SARS-CoV2-Pandemie, zwar um 13,4% zurück, jedoch
dokumentiert das Statistische Bundesamt gleichzeitig die Herzschwäche als
häufigste Einzeldiagnose der vollstationär behandelten Patient:innen.
Herz-Kreislauferkrankungen sind komplex; die differenzierte Bewertung und
Therapiefindung für die bestmögliche Patientenversorgung muss daher nach
Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
e.V. (DGTHG) frühzeitig im multidisziplinären im Herzteam erfolgen. „Es
braucht frühzeitig die Behandlung im Herzteam, damit die diagnostizierte
Herzschwäche nicht zu unumkehrbaren Herzschäden oder zum plötzlichen
Herztod führt. Das Herzteam setzt sich im Kern aus dem Fachgebiet der
Herzchirurgie, Kardiologie und Anästhesie zusammen. Gemeinsam mit den
Patienten kann so die bestmögliche Therapie durchgeführt werden.“

Herzschwäche durch die Koronare Herzkrankheit (KHK): Bei komplexer KHK
ermöglicht ein herzchirurgischer Bypass bessere Langzeitprognosen

Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist nach wie vor bei rund Zweidrittel
aller Patient:innen Hauptursache der Herzschwäche. Die Verengung oder
Verstopfung der Herzkranzgefäße wird durch eine koronare Bypassoperation
behoben (koronare Myokard-Revaskularisation), so dass die Versorgung des
Herzens wieder funktioniert. Eine Verbesserung der chronischen
Herzschwäche durch die längerfristige Verbesserung der Blutversorgung des
Herzens ist das Ziel. Insbesondere bei der Verengung des Hauptstammes der
linken Koronararterie (Hauptstammstenose) und/oder der sog.
3-Gefäßerkrankung wird die koronare Bypassoperation gem. den
wissenschaftlichen Leitlinien empfohlen, bzw. ist im Zusammenhang mit
Patientenalter und dessen Begleiterkrankungen patientenindividueller
Faktoren (Alter, Komorbiditäten) die beste Behandlung, da der sie den
Patienten eine bessere Langzeitprognose bietet. 2020 wurden bundesweit
29.444 isolierte aortokoronare Bypassoperationen (ACB) durchgeführt und
weitere 8.540 ACB-Operationen erfolgten zumeist in Kombination mit
Herzklappenoperationen; in Summe somit 37.984 Herzoperationen. Im Kontext
des demographischen Wandels und der Weiterentwicklungen und Innovationen
im Fachgebiet Herzchirurgie, können auch ältere und hochbetagte Menschen
erfolgreich operiert werden. Die Überlebensrate liegt seit Jahren konstant
bei über 97 Prozent, auch für diese Altersgruppe. Jüngere Patient:innen
profitieren vor allem von der Nachhaltigkeit der koronaren
Bypassoperation.

Schwere, chronische Herzschwäche: Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung
sichert Überleben, ersetzen jedoch nicht den Goldstandard der
Herztransplantation

Für Patient:innen mit schwerster Herzinsuffizienz, bei denen andere
Therapieoptionen ausgeschlossen werden müssen, ist die Versorgung mit
einem implantierbaren Herzunterstützungssystemen, sog. ventrikulären
assist devises (VAD), die einzige Überlebensoption. Zum einen dienen sie
einer Überbrückung der Wartezeit auf ein geeignetes Spenderherz; zum
anderen können sie seit längerem auch als Dauertherapie, wenn bspw. eine
Transplantation nicht in Frage kommt, implantiert werden.
Hierbei kommen vorrangig Linksherzunterstützungs-systeme (LVAD) zum
Einsatz, die heutzutage auf Grund technischer Innovationen auch
langfristig zum Einsatz kommen, und den betroffenen Patient:innen das
Überleben mit akzeptabler Lebensqualität ermöglichen. Ein solches System
wird in die Spitze der linken Herzkammer implantiert, wenn die
Pumpleistung des Herzens nicht mehr ausreicht, um den Körper ausreichend
mit sauerstoffreichem Blut zu versorgen.

Im Vergleich 2020 vs. 2019, sank die Zahl der implantierten LVAD um 10,5%
auf 827 (2019: 924). Die Gründe für den Rückgang finden sich u.a. im
Zusammenhang der erheblich beeinträchtigten Krankenhaus-
Versorgungssituation seit dem Jahr 2020 durch die COVID-19-Pandemie. Wie
in den Vorjahren, bleiben auch die Zwei-Kammer bzw. biventrikulären assist
devices (Unterstützung beider Herzkammern; BVAD) mit 12 und die Voll-
Kunstherzen (total arteficial hearts = TAH) mit 4 Implantationen auf
niedrigem Niveau. Die mechanische Herz-Kreislaufunterstützung bietet
keinen angemessenen Ersatz für das Herz, daher bleibt die
Herztransplantation die beste Therapieoption bei schwerer Herzschwäche im
Endstadium.

Herzinsuffizienz im Endstadium: Organspende bleibt „Segen und Fluch“

Die allerletzte Rettung bei schwerer Herzinsuffizienz im Endstadium ist
die Herztransplantation durch eine Organspende; der unveränderte Mangel an
Spenderorganen rückt eine Chance auf ein geeignetes Spenderherz jedoch in
die Ferne. Nach Angaben der Eurotransplant (ET), der für meisten
europäischen Länder zuständigen Institution für die Organvergabe, ist die
Bundesrepublik mit durchschnittlich 10,8 Spendern je eine Million
Einwohner (2021) deutlich spendenunwilliger als andere ET-
Mitgliedsstaaten. „Der Organspendemangel in Deutschland führt zu langen
Wartezeiten auf ein Spenderherz“, erklärt Prof. Dr. Andreas Böning. „Wir
als DGTHG plädieren, ohne Wenn und Aber für eine Widerspruchslösung.“ Im
Vergleich zum Jahr 2019 mit 344 verpflanzten Herzen, sank die Anzahl der
Herz-Transplantationen 2020 auf 339. Der nur leichte Rückgang kann
durchaus im Kontext der wiederholten Organspendekampagnen stehen, die das
Thema in das Bewusstsein der Öffentlichkeit getragen haben. Dennoch warten
aktuell in Deutschland rund 8.458 Menschen auf ein Spenderorgan (2022);
allein 727 Patient:innen standen am 31.12.2021 auf der Warteliste für eine
Herztransplantation. „Die Lage bleibt ernst“, betont DGTHG-Präsident Prof.
Böning.

Herzrhythmus-Systeme (CRT) zur Behandlung der Herzinsuffizienz

Die Implantation sog. kardialer Resynchronisationsgeräte (CRT) ist eine
effektive Behandlungsmöglichkeit für Patient:innen mit chronischer
Herzinsuffizienz, die u.a. auch auffällige EKG-Veränderungen aufweisen,
insbesondere einen Linksschenkelblock und eine signifikant verzögerte
Herzkammer-Erregungsleitung (QRS >150ms). Im Jahr 2020 wurden in
Deutschland insgesamt 12.632 CRT-Systeme neu implantiert. Die
Neuimplantationen gliedern sich in 5.196 CRT-P und 7.436 CRT-D-Systeme.
Für die richtige Indikationsstellung und Therapie ist das
interdisziplinäre Herzteam entscheidend.

Herzinsuffizienz durch Klappenerkrankungen: Interdisziplinäres Herzteam
entscheidend für Patientensicherheit und Behandlungserfolg

Die zumeist altersbedingte, erworbene degenerative Aortenklappenstenose
(Verendung der Aortenklappe) und Mitralklappeninsuffizienz (Undichte der
Mitralklappe) können durch verschiedene invasive Verfahren behandelt
werden. In Anlehnung an die nationalen Vorgaben und
europäischen/amerikanischen Leitlinien, ist jede(r) Patient:in umfassend
über alle Therapieoptionen zu informieren, interdisziplinär zu beraten und
in die Konsensfindung im Herzteam verpflichtend einzubinden, um zur
bestmöglichen Therapieentscheidung kommen zu können. In Hinblick auf die
Aortenklappenstenosen erhielten im Jahr 2020 8.049 Patienten einen
isolierten Aortenklappenersatz; im Jahr 2019 waren es 9.233. Für diese
Therapie macht die Altersgruppe der 60- bis unter 80-Jährigen mit 67,1
Prozent den weitaus größten Patientenanteil aus. Die Zahl der kombinierten
Aortenklappen- und Bypasseingriffe stieg im Jahr 2020 auf 4.742 (2019:
4.652). Für die Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz bleiben die
herzchirurgisch offenen Rekonstruktionsverfahren der Goldstandard; dies
bestätigt auch die Leitlinie der europäischen Fachgesellschaften EACTS-ESC
aus dem Jahr 2021. Im Vergleich zu 2019 wurden 2020 insgesamt 6.050
isolierte Mitralklappenoperationen durchgeführt (2019: 6.419); in 61,1
Prozent der Fälle konnte die Mitralklappe rekonstruiert werden. „Die
Lebensqualität und Prognose der Patient:innen mit einer Herzinsuffizienz
werden durch die im interdisziplinären Herzteam abgestimmte Therapie der
Herzklappenerkrankung signifikant verbessert“, erklärt Prof. Andreas
Böning.

Herzchirurgische Versorgung bundesweit konstant auf hohem Niveau

Die herzmedizinische Versorgung durch die bundesweit 78 Fachabteilungen
für Herzchirurgie ist seit Jahren konstant auf hohem Niveau gesichert.
161.817 Herzoperationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) wurden
insgesamt im Jahr 2020 von den bundesweit 1.139 tätigen Herzchirurg*innen
durchgeführt. Im Durchschnitt wurden somit pro Fachabteilung 2.075
Operationen mit und ohne HLM ausgeführt. Im Zeitraum von 2011 bis 2020 ist
in der Altersgruppe der ab 80-Jährigen die Zahl der Herzoperationen von
12.788 auf 16.928 angestiegen. „Zur erfolgreichen Behandlung aller
Herzerkrankungen, nicht nur der Herzschwäche, brauchen wir daher zwingend
das Herz-Board“, fordert Prof. Böning.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hat die S2k-Leitlinie Peripartale
Blutungen, Diagnostik und Therapie herausgegeben. Es handelt sich um eine
vollständig neue Überarbeitung der Vorgängerversion aus dem Jahr 2016.

Berlin, im September – Die postpartale Blutung (PPH), also eine
mütterliche Blutung nach der Geburt, zählt mit einer Prävalenz von 0,5 bis
1,9 % zu den Hauptursachen der Müttersterblichkeit – auch in der
westlichen Welt. Sie stellt eine Notfallsituation dar, die eine rasche
Entscheidung und v.a. eine exakte Diagnose und Ursachenanalyse notwendig
macht, um die korrekten therapeutischen Maßnahmen in interdisziplinärer
Zusammenarbeit rechtzeitig einzuleiten.

Im Deutschsprachigen Raum wird die PPH als ein Blutverlust von ≥ 500 ml
(nach vaginaler Geburt) bzw. von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea definiert.
Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines
hämorrhagischen Schocks (Schock-Index (HF / RRsys) > 0,9) von einer PPH
ausgegangen werden.

Durch das Erkennen vorgeburtlicher Risikofaktoren können vorbeugend
Maßnahmen eingeleitet werden. Das Schulen des geburtshilflichen Personals
und das Erstellen von Leitlinien bzw. Managementalgorithmen sowie ein
unmittelbares leitliniengerechtes Handeln liefern einen entscheidenden
Beitrag zur Senkung der Häufigkeit, Morbidität und Mortalität peripartaler
Blutungskomplikationen.

Aufgrund der vorhandenen Datenlage lassen sich für nahezu alle Schritte in
der Therapie der PPH zum jetzigen Zeitpunkt wenige evidenzbasierten
Empfehlungen ableiten, weshalb es sich hier um eine S2k-Leitlinie handelt.
PD Dr. med. Dietmar Schlembach hat die Leitlinie für die Deutsche
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) koordiniert:
„Verschiedene Ursachen, insbesondere mangelnde Kontraktion der
Gebärmutter, aber auch Traumata, Plazenta- oder Gerinnungsprobleme, können
– ggf. in Kombination – zu einer PPH führen. Es freut mich, dass es in den
letzten Jahren gelungen ist, in Zusammenarbeit mit einem
interdisziplinären und interprofessionellen Team von ExpertInnen
verschiedener Fachgesellschaften, durch die Erstellung einer Leitlinie mit
Handlungsalgorithmus das Management der Notfallsituation „PPH“ zu
verbessern.“

Risikostratifizierung und Prävention

Exakte Anamnese, Ultraschalldiagnostik, Einschätzung eines
Blutungsrisikos, präpartale Vorstellung in der Geburtsklinik sowie die
rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust helfen das Risiko
für eine PPH und deren Folgen auf die mütterliche Morbidität und
Mortalität zu reduzieren.

Insbesondere Schwangere mit Risikofaktoren für eine Plazentationsstörung
sollten frühzeitig von Spezialisten untersucht werden, erhärtet sich der
Verdacht, wird die frühzeitige Vorstellung in in einer Geburtsklinik mit
geeigneter Organisationsstruktur und Versorgung durch ein
interdisziplinäres Team mit größtmöglicher Expertise empfohlen.

Prophylaktische Gabe kontraktionsfördernder Medikamente in der
Plazentaperiode reduziert Blutungen nach der Geburt

Zudem weisen die AutorInnen darauf hin, dass verstärkte Nachblutungen in
der Regel ohne Vorboten beziehungsweise Risikofaktoren aufträten. Eine
engmaschige Überwachung nach der Geburt ist die Basis für eine frühzeitige
Entdeckung. Zudem, so lautet eine weitere Empfehlung, sollte die „aktive
Leitung der Plazentaperiode“ nach vorgeburtlicher Aufklärung bei jeder
Geburt durchgeführt werden. Das verringert nachweislich das PPH-Risiko um
bis zu 66 %. Entscheidende Maßnahme im Rahmen der aktiven Leitung der
Plazentaperiode bleibe die prophylaktische Gabe von kontraktionsfördernden
Medikamenten, sogenannter Uterotonika. Grundsätzlich verhindert deren
Einsatz in der Plazentaperiode ca. 50-70% der verstärkten postpartalen
Blutungen und reduziert die Notwendigkeit der therapeutischen Anwendung
von Uterotonika um ca. 50%, wobei die medikamentösen Empfehlungen sowohl
für die vaginale Geburt gelten als auch für den Kaiserschnitt.

Komplett überarbeiteter Behandlungsalgorithmus „PPH 2022“

In weiteren Kapiteln beleuchtet die Leitlinie unter anderem medikamentöse
Maßnahmen zur Behandlung, Uterustamponade, operative Maßnahmen,
interventionell-radiologische Maßnahmen, Hämostase und
Gerinnungsmanagement sowie dem Transport im Rahmen des
Schnittstellenmanagements zwischen Kliniken als auch der außerklinischen
und der klinischen Geburtshilfe und fasst diese in einem Algorithmus „PPH
2022“ übersichtlich und schnell verfügbar zusammen.

Verständliche Kommunikation im Sinne der Patientensicherheit

Mit Blick auf die Patientinnensicherheit und im Sinne einer gemeinsamen
Entscheidungsfindung soll die Gebärende/Wöchnerin und ihre Begleitung
möglichst von Beginn an in verständlicher Weise über die Blutung und das
Vorgehen informiert werden. Zudem schlagen die AutorInnen vor, dass eine
Person aus dem beteiligten geburtshilflichen Team mit der Frau und ihrer
Begleitung ein strukturiertes Nachgespräch führt.

Zusammengefasst verfolgt die vorliegende Empfehlung die Prävention und die
rechtzeitige Therapie klinisch relevanter postpartaler Blutungen zur
Senkung der mütterlichen Morbidität und Mortalität. Dank dieser neuen
Leitlinie sollen betroffene Patientinnen besser versorgt sowie Probleme im
Management dieses Phänomens reduziert werden. Die Empfehlung richtet sich
an FrauenärztInnen, AnästhesistInnen, IntensivmedizinerInnen,
GerinnungsspezialistInnen, LabormedizinerInnen, Hebammen und das
Pflegepersonal im OP und auf der Wochenstation sowie interessierte
PatientInnenkreise. An der Erstellung der 183-seitigen Handlungsempfehlung
waren neben der DGGG e.V. insgesamt 14 Fachgesellschaften beteiligt.

Die vollständige Leitlinie finden Sie hier:
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-063.html

Leitlinien sind Handlungsempfehlungen. Sie sind rechtlich nicht bindend
und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Nach über drei Jahren Projektphase ist die Arbeit im Feto-neonatalen Pfad
des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden zunächst beendet.
Zusammen mit den Kolleginnen und Kollegen aus dem Universitätsklinikum
Jena haben die Medizinerinnen und Mediziner über 1.000 Frauen in einer
Risikoschwangerschaft begleitet, besonders versorgt und schließlich auch
die Kinder im ersten Lebensjahr betreut.

Der Pfad kümmert sich um schwangere Frauen mit einem erhöhten Risiko für
Präeklampsie (Schwangerschaftsvergiftung) oder einer Wachstumsverzögerung
des ungeborenen Kindes. Dabei erhalten die Pfadteilnehmerinnen eine
engmaschige Betreuung bei niedergelassenen Frauen- beziehungsweise
Kinderärztinnen und -ärzten sowie Expertinnen und Experten aus der
Pränatalmedizin, Geburtshilfe, Neonatologie und Psychologie. „Die Angebote
der medizinischen und psychologischen Betreuung wurden gut angenommen und
die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen hat
sehr gut funktioniert“, sagt Prof. Mario Rüdiger, Direktor des Zentrums
für Feto-Neonatale Gesundheit am Universitätsklinikum. Die Wirksamkeit der
in der 10. Schwangerschaftswoche beginnenden und mit dem Ende des ersten
Lebensjahres abgeschlossenen Betreuung wird nun durch das Zentrum für
Evidenz basierte Gesundheitsversorgung (ZEGV) ausgewertet.

Matilda macht ihre Eltern glücklich. Das kleine Mädchen ist an einem
Sonntag zur Welt gekommen und nicht nur deshalb etwas ganz Besonderes.
Matildas Eltern Franziska und Dennis mussten zusammen drei Fehlgeburten
verkraften, bis nun ihr erstes Kind die Familie komplett macht. Dieses
Glück verdankt das Elternpaar auch der Versorgung im Feto-neonatalen Pfad.
Mama Franziska ist eine von über 1.000 Frauen, die während ihrer
Schwangerschaft in diesem Rahmen versorgt wurden. Nach der dritten
Fehlgeburt war bei der 29-Jährigen eine Gerinnungsstörung festgestellt
worden, die einer der Hauptgründe für einen Abgang im ersten Trimester
sein kann. Medikamentös können Ärztinnen und Ärzte in einem solchen Fall
schnell helfen. Die Teilnahme an dem Projekt beinhaltete aber auch die
engmaschige Versorgung und Betreuung der Patientin. Dabei wurde auch ein
erhöhtes Risiko einer Schwangerschaftsvergiftung diagnostiziert, der
ebenfalls medikamentös vorgebeugt werden konnte. Weiterhin gehört der
Anruf einer Psychologin zum Angebot des Pfades, die mit den Schwangeren
über die besondere Situation, ihre Ängste und Gefühle spricht. „Es war
schön, einfach mal darüber reden zu können“, sagt die junge Patientin, die
überglücklich ihre kleine Tochter in den Armen hält. Matilde ist das
letzte Kind, das innerhalb der Projektphase des Pfades geboren wurde.

Die besondere Versorgung von Risikoschwangeren hat das
Universitätsklinikum Dresden zusammen mit seinen Partnern, dem
Universitätsklinikum Jena sowie den Krankenkassen Barmer und AOK Plus in
den vergangenen dreieinhalb Jahren erprobt und dabei Daten für die
Evaluation erhoben. So soll der Weg zur Aufnahme des Angebots in die
Regelversorgung von Risikoschwangeren geebnet werden. Finale Ergebnisse
dafür liegen in knapp einem Jahr vor. „Im Rahmen des Projektes wurde uns
Zeit für eine noch intensivere Betreuung von Müttern mit
Risikoschwangerschaften gegeben. Das war für uns sehr wichtig“, sagt Prof.
C. Birdir, leitender Oberarzt der Geburtshilfe am Universitätsklinikum.
Denn zu klein oder krank geborene Kinder von Müttern, die im Pfad betreut
wurden, erhalten neben der intensivmedizinischen Betreuung im Krankenhaus
nach der Entlassung von den teilnehmenden Kinderärztinnen und -ärzte eine
intensivere Nachbetreuung. Dank einer zusätzlichen Finanzierung haben die
betreuenden Ärztinnen und Ärzte mehr Zeit für die kleinen Patientinnen und
Patienten. Das ermöglicht ihnen unter anderem eine, auf die
Wachstumsverzögerung ausgerichtete Beratung. „Falls die begleitende
Evaluation einen Vorteil dieses strukturierten Vorgehens nachweisen kann,
ist ein bundesweiter Transfer dieses Angebots geplant“, sagt Prof. Mario
Rüdiger. „Wir wollen dieses Angebot deutschlandweit analog zu den in
Sachsen bereits etablierten Versorgungsstrukturen übertragen.“

„Der Feto-neonatale Pfad ist ein weiteres gutes Beispiel dafür, wie die
Hochschulmedizin Dresden Akzente und neue Impulse für die
Patientenversorgung in Deutschland setzt“, sagt Prof. Michael Albrecht,
Medizinischer Vorstand am Universitätsklinikum Dresden. „Durch unser
ständiges Bemühen um neue Versorgungsangebote, die enge und gute
Zusammenarbeit mit unseren Partnern sowie den niedergelassenen Ärztinnen
und Ärzten in der Region und dem Netzwerk der Universitätsklinika können
wir solch gute Ergebnisse erreichen und die Angebote zum Wohle der
Patientinnen und Patienten etablieren.“

„Wir sind vom nachhaltigen Erfolg des Feto-Neonatalen-Pfades überzeugt.
Die AOK PLUS mit ihrer regionalen Nähe zu den Menschen durfte Familien in
diesem hoch ambitionierten Projekt eng begleiten. Dank des
interdisziplinären Ansatzes konnten sich 1.000 junge Eltern - trotz
erheblicher Risiken während der Schwangerschaft – über ein gesundes Kind
freuen. Hier zeigt sich was wirklich wichtig ist: individuelle Versorgung,
Einfühlungsvermögen und große Expertise“, sagt Rainer Striebel,
Vorstandsvorsitzender der AOK PLUS. „Wir haben schon so manche Innovation
gemeinsam mit dem Universitätsklinikum auf den Weg in die Regelversorgung
gebracht. Ziel muss es sein, den Versorgungsansatz des Projekts dauerhaft
zu etablieren, um Müttern und Kindern eine bedarfsgerechte und qualitativ
hochwertige Versorgung zukommen zu lassen.“

„Die Schwangerschaft ist ein sehr komplexer Vorgang, der leider nicht
immer so komplikationsfrei verläuft, wie Eltern es sich wünschen. Um die
Gesundheitsrisiken beispielsweise bei Wachstumsstörungen oder drohender
Frühgeburt für Mutter und Kind noch besser im Blick zu behalten, wurde
dieser spezielle Versorgungspfad ins Leben gerufen. Die BARMER als
Krankenkasse für Familien hat sich an dem Projekt sehr gern beteiligt, da
hier Frauenärzte, Kinderärzte und Psychologen eng zusammenarbeiten. Wenn
es gelingt, diese ganzheitliche Herangehensweise in die allgemeine
Versorgung zu integrieren, wäre das ein großer Schritt hin zu einer noch
besseren, individualisierten Patientenversorgung, die Eltern und Kind
schon in einer ganz frühen Entwicklungsphase hilft“, sagt Dr. Fabian
Magerl, Landesgeschäftsführer der BARMER in Sachsen.