Gesundheit

Eine aktuelle Studie aus China [1] erbrachte den Nachweis, dass
Patientinnen und Patienten, die blutdrucksenkende Medikamente einnehmen,
keine schlechtere Prognose als andere Menschen haben, wenn sie an Covid-19
erkranken. Die Möglichkeit einer Beeinflussung des Covid-19-Verlaufs durch
Blutdrucksenker wurde von den Experten schon vorher als unwahrscheinlich
und höchst spekulativ eingestuft. „Die neuen Daten können Behandlern und
Patienten eine hohe Sicherheit geben, denn es handelt sich schließlich um
die Auswertung einer großen Patientenzahl mit einem eindeutigen Ergebnis.“

SARS-CoV2 nutzt zum Eintritt in die Zellen ACE2 („angiotensin converting
enzyme 2“) als eine Art „Türöffner“. ACE2 befindet sich auf der
Zellmembran und wird in vielen Organen gebildet, z. B. in Herz, Niere, im
Gastrointestinaltrakt und Lunge. Immer wieder wurde daher die Befürchtung
geäußert, die blutdrucksenkende Therapie mit ACE-Hemmern (ACEI) und
Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB), zu denen die sogenannten Sartane
zählen, könne das Risiko für einen schwereren Verlauf einer
Covid-19-Erkrankung erhöhen – dieses ist nachweislich falsch.

Eine aktuelle Studie aus China [1] erbrachte den Nachweis, dass
Bluthochdruckpatientinnen und Blutdruckpatienten, die diese Medikamente
einnehmen, keine schlechtere Prognose als andere Menschen haben, wenn sie
an Covid-19 erkranken. Ausgewertet wurden über 1.100 Covid-19-Patienten.
Wie sich zeigte, unterschied sich der Anteil der Patienten, die zuvor mit
ACEI/ARB behandelt worden waren, nicht signifikant zwischen den Gruppen
mit schweren und milden Krankheitsverläufen (32,9% vs. 30,7%; p=0,645) –
auch unter den verstorbenen Patienten war der Anteil derer, die vorher
eine Bluthochdrucktherapie erhalten hatten, nicht signifikant höher als
der von blutdruckgesunden Patienten. Ebenso zeigte die Studie, dass es
keine Rolle für den Covid-19-Verlauf spielte, ob die Patienten mit ACEI
oder ARB behandelt worden waren. „Die neuen Daten können Behandlern und
Patienten daher eine hohe Sicherheit geben, denn es handelt sich
schließlich um die Auswertung einer großen Patientenzahl mit einem
eindeutigen Ergebnis: Eine vorhergehende Behandlung mit Blutdrucksenkern
beeinträchtigte das Outcome von Covid-19-Patienten nicht“, erklärt Prof.
Dr. med. Ulrich Wenzel, Hamburg, Vorstandsvorsitzender der Deutschen
Hochdruckliga DHL®.

Die Möglichkeit einer Beeinflussung des Covid-19-Verlaufs durch ACEI oder
ARB wurde von den Experten schon vorher als unwahrscheinlich und höchst
spekulativ eingestuft. ACE2, an das Sars-Cov-2 bindet, und ACE, das die
Blutdrucksenker hemmen, sind zwei völlig verschiedene Enzyme. Darüber
hinaus sind tierexperimentelle Befunde, dass unter ARB die Bildung von
ACE2-Expression zunimmt, nicht konsistent und variierten je nach ARB und
Organ. Insgesamt existieren auch keine Daten, die dafür sprechen, dass
ACEI oder ARB eine SARS-CoV-19-Infektion durch eine ACE2-Zunahme
begünstigen [2], kurz: Die Medikamente machen auch nicht anfälliger für
eine Covid-19-Erkrankung.

„Zu dieser Einschätzung kam vor wenigen Tagen auch die ‚European Society
of Hypertension‘. In einem Statement [3] empfiehlt sie, die
Blutdruckmedikamente nicht umzustellen, weder aus Angst vor einer
Covid-19-Erkrankung noch bei einer Covid-19-Erkrankung. Dieser
Empfehlungen hat sich die Deutsche Hochdruckliga angeschlossen und durch
die aktuellen Daten aus China sehen wir uns in dieser Empfehlung
bestärkt“, so das Fazit von Professor Florian Limbourg, Hannover,
Vorstandsmitglied der Deutschen Hochdruckliga DHL®.

Auskünfte rund um das Thema Bluthochdruck gibt die Deutsche Hochdruckliga
jeden Mittwoch von 18.00-20.00 Uhr in ihrer telefonischen
Expertensprechstunde unter 06221/588 55 55.

Literatur
[1] Li J, Wang X, Chen J et al. Association of Renin-Angiotensin System
Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension
Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan,
China. JAMA Cardiol 2020 Apr 23. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1624. [Epub
ahead of print]

[2] Kreutz R, Algharably EAE-H, Azizi M et al. Hypertension, the
renin–angiotensin system, and` the risk of lower respiratory tract
infections and lung injury: implications for COVID-19: European Society of
Hypertension COVID-19 Task Force Review of Evidence. Cardiovasc Res 2020
doi:10.1093/cvr/cvaa097. Deutsche Fassung abrufbar unter
https://www.hochdruckliga.de/stellungnahme/items/statement-esh-
coronavirus.html

[3] Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and
the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-
Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020 Mar
25:HYPERTENSIONAHA12015082. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082. [Epub
ahead of print]

Die Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin und
Notfallmedizin (DGIIN) weist darauf hin, dass auch Menschen wieder
vollständig genesen können, deren COVID-19-Erkrankung einen schweren
Verlauf nimmt. Daten des Deutschen Intensivregisters belegen, dass rund 70
Prozent der Patienten die Intensivstation auch wieder verlassen und in der
Folge gesunden können. Verantwortlich dafür sind nach Ansicht der Experten
die intensivmedizinischen Möglichkeiten und auch die intensive personelle
Betreuung der Patienten.

„Dass Patienten, die schwere Verläufe einer COVID-19-Erkrankung zeigen,
eine längere Zeit, oft auch mehrere Wochen auf der Intensivstation liegen,
ist nicht selten“, erläutert Professor Dr. med. Stefan John, Präsident der
DGIIN. Der Leiter der Internistischen Intensivmedizin am Klinikum Nürnberg
Süd behandelte beispielsweise eine 56-jährige Patientin, die mehr als 14
Tage im künstlichen Koma beatmet wurde – viele Tage in Bauchlage, was den
Gasaustausch in der Lunge erleichtert. Sie zählte nicht zur Risikogruppe.
„Dank den Möglichkeiten, die uns die Intensivmedizin bietet, hat die
Patientin die Klinik inzwischen wieder gesund verlassen können. Ähnliche
Verläufe lassen sich deutschlandweit auf den vielen Intensivstationen
finden“, so John.

Professor Dr. med. Stefan Kluge, Vorstandsmitglied der DGIIN und Direktor
der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
berichtet von der Genesung einer 79-jährigen französischen Patientin, die
nach einer Beatmung und intensivmedizinischen Maßnahmen nun wieder in ihre
Heimat zurückkehren konnte. „Klar ist, dass diese Patienten einen langen
Regenerationsweg vor sich haben, da der Körper sich von der
Langzeitbeatmung erholen muss“, so Kluge. Häufig schließt sich an die
Intensivtherapie eine entsprechende Rehabilitationsphase mit
Physiotherapie an.

Ohne moderne Intensivtherapie hätten viele Patienten ihre Erkrankung nicht
überlebt, sind sich die Experten einig. Die Beatmung erfolgt je nach
Zustand des Patienten unterschiedlich. Bei anfänglichen Atemproblemen kann
es ausreichend sein, wenn der Patient Sauerstoff erhält, eine weitere
Möglichkeit ist eine nichtinvasive Beatmung über eine Maske oder einen
sogenannten Helm. „Wenn das nicht ausreicht, muss der Patient intubiert
werden, das heißt er bekommt einen Schlauch in die Luftröhre gelegt, der
an ein Beatmungsgerät angeschlossen wird“, erläutert John. Wenn
Beatmungsgerät und Lunge selbst dann nicht mehr in der Lage sind
ausreichend Sauerstoff in das Blut zu transportieren, können
Intensivmediziner auf das Extrakorporale Lungen-Ersatzverfahren
(Extrakorporale Membranoxygenierung ECMO) zurückgreifen. Dabei reichert
eine Maschine das Blut außerhalb des Körpers mit Sauerstoff an, welches
anschließend wieder zurückfließt. „Der Behandlungserfolg von
COVID-19-Patienten basiert neben der Beatmung auf weiteren Bausteinen der
Intensivtherapie, wie beispielsweise Antibiotika, die Unterstützung des
Kreislaufs, Narkosemittel oder auch einem zielgerichteten Management der
Blutgerinnung“, so die Experten.

Mit der Intensivtherapie ist ein hoher Pflegeaufwand verbunden. „Ohne den
großen Einsatz des medizinischen und pflegerischen Personals auf den
Intensivstationen würden wir diese Krise nicht meistern. Deshalb gilt es,
dem Personal, das derzeit vor großen Herausforderungen steht und noch mehr
Einsatz als ohnehin schon erbringt, einen großen Dank auszusprechen“, so
der DGIIN-Präsident.

Am 12. März 2020 entschieden das Bundeskabinett und die
Ministerpräsidenten*innen aller
Bundesländer, dass die deutschen Krankenhäuser keine planbaren Aufnahmen,
Operationen und Eingriffe - soweit dies medizinisch vertretbar sei - ab
dem 16. März durchführen sollten. Prof. Dr. Rainer Riedel von der
Rheinischen Fachhochschule Köln fordert jetzt die schrittweise
Wiederaufnahme der medizinischen Versorgung von Patient*innen mit
planbaren invasiven Therapiemaßnahmen. „Nach den aktuellen Zahlen des RKI
kann aktuell von einer tendenziell zu bewältigenden Corona-Situation in
deutschen Krankenhäusern ausgegangen werden."

2018 wurden in Deutschland 16.974.415 Operationen durchgeführt. Geschätzt
ergeben sich somit rund 8,5 Mio. durchgeführte planbare (elektive)
Operationen im Jahr 2018. Das entspricht einer durchschnittlichen Zahl von
33.865 elektiven Operation (bei 251 Arbeitstagen) pro Tag. Hierbei
handelte es sich beispielsweise um Operationen aus den Bereichen der
Kardiologie, der Gallengänge, des Hüft- und des Kniegelenks sowie
Versorgungen der Wirbelsäule, Leistenbrüche, Metallentfernungen, Füße,
Krampfadern, Gebärmutter.
Unberücksichtigt sind an dieser Stelle geplante Tumor-Operationen, die
aufgrund des bestehenden hohen Corona-Infektionsrisikos unter
Berücksichtigung der Patienten-individuellen Konstellation ohnehin
verschoben wurden.

Dies bedeutet für mehr als 1,6 Mio. Patient*innen (bis zum 04.05.2020) mit
planbaren invasiven Behandlungsmaßnahmen eine Verschiebung ihrer
Therapien, die mit ihren behandelnden Ärzten abgestimmt war. Eine
notwendige Maßnahme unter den bekannten Corona-Rahmenbedingungen.

Im Hinblick auf die vom RKI am 27. April veröffentlichten Kennzahlen, zum
einen der Corona-Infektions-Reproduktions-Faktor r= 1,0 und die Zahl der
freien Intensivbetten in Deutschland: 12.789 kann aktuell von einer
tendenziell zu bewältigenden Corona-Situation in deutschen Krankenhäusern
ausgegangen werden. Darüber ist in Betracht zu ziehen, dass außerhalb der
für die Corona-Patienten erforderlichen medizinischen Abteilungen
schätzungsweise 150.000 Krankenhausbetten derzeit nicht belegt sind.

Prof. Dr. Rainer Riedel: „Patienten müssen jetzt das während der letzten
Wochen entwickelte Angstgefühl vor möglichen Corona-Infektionen verlieren,
um sich so unseren Kliniken bei den notwendigen Operationen anvertrauen zu
können, da ja unsere Hygienerichtlinien in dieser Zeit auf einem besonders
hohen Niveau sind. Auf diese Weise würde man unsere Krankenhäuser in die
Lage versetzen, schrittweise ihren bewährten Versorgungsauftrag in der
Patienten-Regel-Versorgung – bei einer gleichzeitigen vorgehaltenen
Corona-Patienten-Bettenreserve – wieder aufzunehmen. Selbst bei einer
schrittweisen Wiederaufnahme der Krankenhaus-Regelversorgung ab dem
04.05.2020 werden mehr als 1,6 Mio. Patienten mit elektiven Therapie-
Maßnahmen über Monate auf OP-Warte-Listen unserer Krankenhäuser stehen.
Wir schieben somit langsam eine Bugwelle von planbaren Operationen vor uns
her.“

Wissenschaftliche Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. (FH) Rainer Riedel ist Vizepräsident des
Fachbereichs „Medizinökonomie & Gesundheit“ der Rheinischen Fachhochschule
Köln und Leiter des Instituts für Medizinökonomie & Medizinische
Versorgungsforschung.

Für die etwa 4,7 Millionen in Deutschland lebenden Muslime hat der Ramadan
begonnen. Obwohl Menschen mit chronischen Erkrankungen wie einem Diabetes
mellitus von der Pflicht zu fasten befreit sind, machen trotzdem viele von
dieser Ausnahme keinen Gebrauch. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
rät Menschen mit Diabetes jedoch, nur unter ärztlicher Begleitung zu
fasten – Risikopatienten sollten darauf besser ganz verzichten. Zudem geht
während der Corona-Pandemie ein entgleister Diabetesstoffwechsel mit einem
erhöhten Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf einher.

Etwa 100 000 Muslime in Deutschland haben einen diagnostizierten Diabetes
mellitus Typ 2. Viele von ihnen möchten den Ramadan ebenso begehen wie
ihre stoffwechselgesunden Familienmitglieder. „Der Ramadan ist nicht nur
ein religiöses Dogma“, erklärt Dr. med. Mahmoud Sultan von der AG
„Diabetes und Migranten“ der DDG. „Der Fastenmonat geht auch mit sozio-
kulturelle Aspekten, wie das gemeinsame Fastenbrechen am Abend, einher.
„Wer daran nicht teilnimmt, kann sich schnell ausgeschlossen fühlen.“
Daher bestehen viele Diabetespatientinnen und -patienten trotz ihrer
chronischen Erkrankung auf die Einhaltung der religiösen Pflicht, obwohl
beispielsweise Schwangere, Alte und Menschen, die dauerhaft schwere
körperliche Arbeit verrichten, befreit wären. Eine Studie ergab, dass fast
80 Prozent aller Muslime mit einem Diabetes Typ 2 für mindestens 15 Tage
fasten.1

„Es ist daher besonders wichtig, diese Menschen in ihrer Diabetestherapie
kulturell sensibel zu betreuen und ihnen das Fasten zu ermöglichen, soweit
es medizinisch möglich ist“, erklärt Diabetes- und Diätassistentin VDD
Johanna Karapinar aus Osnabrück. Insbesondere während der jetzigen Corona-
Pandemie gebe der Ramadan der Glaubensgemeinschaft noch mehr Zusammenhalt
und stärke die durch das „Social Distancing“ geschwächte individuelle
Psyche. „Wir beobachten derzeit in der Praxis, dass das Bedürfnis der
Patienten nach Fasten besonders hoch ist – es gibt ihnen eine Aufgabe.“
Zudem könne sich die Fastenzeit positiv auf die körperliche Gesundheit
auswirken. „Viele haben in der Zeit der heimischen Isolation auch aus
Langeweile gekocht und gegessen. Eine durch das Fasten reduzierte
Kalorienaufnahme könne helfen, die Therapieziele bei Diabetes und
Übergewicht besser zu verfolgen. „Dabei empfehlen wir Patienten, beim
abendlichen Fastenbrechen darauf zu achten, möglichst wenig Kohlehydrate
zu sich zu nehmen.“ Brot, Kartoffeln und Reis sowie süße Baklava oder
gesüßte Getränke sollten in geringen Mengen konsumiert werden. So wäre
auch eine medikamentöse Anpassung einfacher.

Denn der stark veränderte Tag-Nacht-Rhythmus, den die Ramadan-Fastenden
durchleben, stellt die Diabetestherapie vor große Herausforderungen: So
drohen über den entbehrungsreichen Tag Unterzuckerungen (Hypoglykämien)
und beim ausgiebigen abendlichen Mahl Überzuckerungen (Hyperglykämien).
Das Risiko für Hypoglykämien ist in dieser Zeit um das Siebenfache und für
schwere Unterzuckerungen mit Krankenhausaufenthalt um das Fünffache
erhöht. „Um diese Gefahr therapeutisch abzufedern, müssen die Medikamente
angepasst und die Therapieumstellung gut geplant werden“, führt Sultan,
niedergelassener Diabetologe aus Berlin, aus. Antidiabetika wie Metformin,
DPP-4-Inhibitoren, SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga können meist
unverändert weiter eingenommen werden. Hier ist nur eine entsprechende
Anpassung bei Veränderungen der Kalorienzufuhr beziehungsweise schwerer
körperlicher Arbeit zu beachten. Sulfonylharnstoffe hingegen bergen ein
erhöhtes Risiko für Hypoglykämien und somit für kardiovaskuläre
Komplikationen. Diese sollten während des Ramadans nur vor dem
Fastenbrechen genommen werden. Die Insulintherapie können Patienten
individuell nach Kalorienaufnahme anpassen. Insbesondere ist die
morgendliche Dosierung von Insulin und anderen Medikamenten, die eine
gefährliche Unterzuckerung über den Tag auslösen können, stets zu
überprüfen. Die beiden Experten raten, das Fasten umgehend zu
unterbrechen, sobald der Blutzucker auf Werte unter 70 mg/dl abfällt
beziehungsweise auf über 300 mg/dl ansteigt, Symptome der Unterzuckerung,
Dehydrierung oder akute Krankheitssymptome auftreten.* „Eine genaue
Beobachtung des Blutzuckerspiegels ist nun in der aktuellen Corona-
Pandemie wichtiger denn je“, betont Sultan. „Im Falle einer Erkrankung mit
COVID-19 könnte ein durch Fasten beeinträchtigter Diabetesstoffwechsel mit
einem schwereren Infektionsverlauf einhergehen.“

Den meisten Patienten gelänge die Umstellung ohne größere Probleme,
berichtet Sultan. Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes und
Diabetespatienten mit einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung oder
fehlender Bereitschaft, den Blutzucker regelmäßig zu prüfen, rät er
hingegen, mit täglichen Essens- oder Geldspenden andere Gläubige zu
unterstützen und so ihre religiösen Pflichten zu erfüllen. Denn diesen
Patienten würden in der Fastenzeit vermehrt gefährliche Unter- oder
Überzuckerungen drohen. Auch Menschen mit Vorerkrankungen – beispielsweise
an Herz, Kreislauf und Nieren – sollten vom Fasten absehen.

Mit der umfassenden Leitlinie „Diabetes and Ramadan“ stellt die
International Diabetes Federation (IDF) medizinischem Personal praktische
Handlungsempfehlungen und Hintergrundinformationen bereit, um ihre
Patientinnen und Patienten in der Fastenzeit sicher zu betreuen.2 Auf der
Homepage von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe können sich Betroffene
ausführlich zum Fasten mit Diabetes informieren:
https://www.diabetesde.org/ramadan-fasten

Dann besteht ein sehr hohes/hohes Risiko für Komplikationen durch das
Fasten:
- Schwere Hypoglykämien innerhalb der zurückliegenden drei Monate vor dem
Ramadan
- Aktuelle Erkrankungen
- Schwangerschaft
- Nierenprobleme/Dialyse
- Typ-1-Diabetes
- Besonders intensive körperliche Arbeit
- Hohes Alter mit schlechtem Gesundheitszustand
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*Symptome der Unterzuckerung (Hypoglykämie) sind: Zittern,
Schwitzen/Frieren, Empfindung von Herzrasen, Hunger, veränderter
Geisteszustand, Verwirrung, Kopfschmerzen.
Symptome der Überzuckerung (Hyperglykämie) sind: Durst, Hunger, häufiges
Wasserlassen, Müdigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit/Erbrechen, Bauchschmerzen.

Literatur:

- 1 Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet
C, Jabbar A; EPIDIAR study group, A population-based study of diabetes and
its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries:
results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)
study, Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15451892
- 2 IDF-Guidelines zu Diabetes und Fasten:
https://idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadan-practical-25