Triage bei COVID-19: „Wir entscheiden nicht nach Alter oder Behinderung“ – Klinisch-ethische Empfehlungen aktualisiert
Für die schwerste aller Entscheidungen sind Deutschlands Notfall- und
Intensivmediziner vorbereitet: Sollten während der COVID-19-Pandemie
Intensivbetten und Ressourcen knapp werden, müssen Mediziner im Fall der
Fälle zwangsläufig entscheiden, welche Patienten intensivmedizinisch
behandelt und welche palliativmedizinisch versorgt werden. Damit dies auf
einer fundierten Grundlage geschieht, haben Experten aus acht
Fachgesellschaften klinisch-ethische Empfehlungen erarbeitet, die jetzt in
einer aktualisierten Fassung erscheinen.
„Wir haben unter anderem deutlicher klargestellt, dass Grunderkrankungen
und Behinderungen kein legitimes Kriterium für Triage-Entscheidungen sind.
Zudem wurde die Prüfung des Patientenwillens vor der Aufnahme auf die
Intensivstation stärker hervorgehoben“, sagt Professor Uwe Janssens,
Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI) und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und
Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler.
„Wir Ärzte brauchen eine fachliche wie rechtliche Sicherheit bei der
Patientenbehandlung in Extremsituationen. Dabei helfen die aktualisierten
Empfehlungen.“
Grundsätzlich gilt: Die Entscheidung bei der Triage sollte in einem Team
aus mindestens drei Experten mit unterschiedlichen Blickwinkeln gefällt
werden. Vor einem Monat haben die Autoren des Papiers „Entscheidungen über
die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im
Kontext der COVID-19-Pandemie“ dazu aufgerufen, sich mit fachlichen
Kommentaren und Gedanken zur Ergänzung einzubringen. „Diese Möglichkeit
haben zahlreiche Privatpersonen, Interessenverbände aber auch Juristen
genutzt, um in diesem schwierigen und schmerzlichen Prozess zu einer
medizinisch angemessenen und gerechten Entscheidung zu kommen“, so
Janssens. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI), die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre
Notfall- und Akutmedizin (DGINA), die Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Gesellschaft für
Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), die Deutsche
Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI), die Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), die Deutsche
Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und die Akademie für Ethik in der
Medizin (AEM), haben die aktualisierte Fassung in Form einer medizinischen
S1-Leitlinie , die von einer Expertengruppe im informellen Konsens
erarbeitet wurde, verabschiedet.
Gleichbehandlung: Alter, Grunderkrankung und Behinderung sind keine
Kriterien!
„Wir danken wirklich allen Beteiligten, die unsere Veröffentlichung mit
Kritik und fachkundigen Ergänzungen bereichert haben“, so die
federführenden Autoren Georg Marckmann (München), Gerald Neitzke
(Hannover) und Jan Schildmann (Halle), die die zahlreichen Kommentare
gesichtet haben. In der überarbeiteten Fassung werden zentrale Punkte der
Empfehlungen noch deutlicher formuliert, um Missverständnisse zu
vermeiden. Es wird klargestellt, dass die in den Empfehlungen genannten
Krankheitszustände keine Ausschlusskriterien darstellen, sondern im
Einzelfall hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Erfolgsaussicht der
Therapie berücksichtigt werden sollen. Grunderkrankungen, das
kalendarische Alter, soziale Aspekte und Behinderungen sind keine
legitimen Kriterien für Triage-Entscheidungen. Es gelte der
Gleichheitsgrundsatz. In Deutschland werde nicht dem 80-Jährigen von
vornherein die Behandlungsmöglichkeit verweigert. Es wird differenziert:
Der Schweregrad der aktuellen Erkrankung und relevante Begleiterkrankungen
wie zum Beispiel schwere vorbestehende Organdysfunktion mit prognostisch
eingeschränkter Lebenserwartung spielen eine wesentliche Rolle.
„Bei der klinischen Erfolgsaussicht geht es um die Wahrscheinlichkeit,
dass der Patient die aktuelle Erkrankung mithilfe der Intensivtherapie
überleben wird. Die längerfristige Überlebenswahrscheinlichkeit und
Lebensqualität spielen dabei keine Rolle“, sagt Professor Georg Marckmann,
Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin,
Ludwig-Maximilians-Universität München, und Präsident der Akademie für
Ethik in der Medizin. DIVI-Präsident Janssens ergänzt: „Wir betonen ganz
deutlich, dass aus Gründen der Gleichberechtigung im Falle einer
notwendigen Triage immer eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen soll,
die eine Intensivbehandlung benötigen. Und das auch ganz unabhängig davon,
ob der Patient gerade in der Notaufnahme, der Allgemeinstation oder der
Intensivstation versorgt wird. Es ist auch ganz gleich, ob es sich um
einen COVID-19-Infizierten, einen Schlaganfall-Patienten oder ein
Unfallopfer handelt.“
Leitlinie absolut praxistauglich – Patientenwille noch vor der
Klinikaufnahme prüfen
In der überarbeiteten Leitlinie werden auch die Empfehlungen für den
ambulanten Behandlungsbereich konkretisiert: Es sei notwendig, dass noch
vor der Aufnahme auf die Intensivstation die Indikation und der
Patientenwille geprüft werden. „Das sind entscheidende und sehr wichtige
Aspekte, die vor der Therapie ganz genau geprüft werden müssen“, sagt
Janssens. Maßgebliches Kriterium für eine unausweichliche Priorisierung
bleibt die klinische Erfolgsaussicht der Intensivbehandlung – also die
Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die Intensivbehandlung überleben
wird. Damit soll die Anzahl vermeidbarer Todesfälle durch die
Ressourcenknappheit minimiert werden.
Die Entscheidungen müssen medizinisch begründet sein. Und es muss gerecht
zugehen. Bereits die Erstveröffentlichung des Ethikpapiers wurde breit
diskutiert, der Deutsche Ethikrat nahm in seiner, wenige Tage später
veröffentlichten Ad-hoc-Stellungnahme Bezug auf die Empfehlungen.
„Angesichts der nach wie vor fragilen Situation und der letztlich
bleibenden Frage, was zu einem Zeitpunkt ohne ausreichende medizinische
Ressourcen geschehen soll, halte ich die vorliegende Leitlinie für absolut
praxistauglich“, sagt DIVI-Präsident Uwe Janssens, zugleich auch Sprecher
der DIVI-Sektion Ethik. „Wir alle kennen die Bilder von Kollegen aus
Spanien oder Italien. Viele sind jetzt schon schwer traumatisiert. Das
geht an niemandem spurlos vorbei. Daher kann unser Kriterienkatalog eine
wertvolle Stütze sein!“
Webinar-Einladung für Journalisten und Interessierte:
„Triage – wer wird behandelt, wer nicht?“
Freitag, 24. April 2020
15 bis 17 Uhr
Onlineanmeldung unter:
https://register.gotowebinar.c
Es diskutieren mit:
+ Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen Interdisziplinären
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Chefarzt der Klinik
für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-
Hospital in Eschweiler, Sprecher der DIVI-Sektion Ethik.
+ Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik,
Geschichte und Theorie der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität
München, und Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin
+ Katrin Langensiepen, Abgeordnete des EU-Parlaments (Fraktion:
Grüne/EFA), Vorsitzende des EU-Rahmens für die Umsetzung der UN-
Behindertenrechtskonvention (Gastgeberin des Webinars)
+ Nancy Poser: Juristin, Forum behinderter Juristinnen und Juristen (FbJJ)
Zuschauer haben die Möglichkeit, direkt Fragen zu stellen. Entweder über
die Chat-Funktion oder mündlich, indem sie auf das Hand-Icon neben dem
Mikrofon drücken. Das Mikrofon wird dann vom Moderator auf laut gestellt.
Die Veranstaltung wird von zwei Gebärdensprachdolmetscherinnen begleitet
und live online verschriftlicht unter:
https://etherpad.wikimedia.org
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