Gesundheit

Bisher waren die etwa 6000 Menschen in
Deutschland, die an einer schweren Hämophilie A oder B leiden, auf
regelmäßige Infusionen mit Gerinnungsfaktoren angewiesen. Neben neuartigen
therapeutischen Antikörpern könnte zukünftig auch eine Gentherapie vor
lebensgefährlichen Blutungen schützen. Die Deutsche Gesellschaft für
Transfusionsmedizin und Immunhämatologie (DGTI) rechnet damit, dass diese
neue Behandlungsoption in einigen Monaten verfügbar sein wird.

Eine Hämophilie A oder B entsteht aufgrund von Störungen einzelner Gene,
die die ausreichende Bildung der Gerinnungsfaktoren VIII oder IX
verhindern. „Früher starben die Betroffenen häufig schon im Kindesalter an
Blutungen“, erläutert Professor Dr. med. Hermann Eichler vom
Universitätsklinikum des Saarlandes. „Heute haben Menschen mit schwerer
Hämophilie hingegen eine normale Lebenserwartung“, fügt der Direktor des
universitären Instituts für Klinische Hämostaseologie und
Transfusionsmedizin hinzu.

Die meisten Patienten mit schwerer Hämophilie, die in Deutschland an
wenigen spezialisierten Zentren behandelt werden, erhalten zur Vorbeugung
von Blutungen regelmäßig Infusionen der fehlenden Gerinnungsfaktoren. Auch
im Falle einer Verletzung können zusätzliche Faktorgaben die Blutungen
stoppen.

Trotz dieser Fortschritte ist die Lebensqualität noch nicht optimal. „Die
Medikamente können nicht immer verhindern, dass es doch zu inneren
Blutungen kommt“, erläutert Eichler. Geschieht das über Jahre hinweg, kann
das vor allem die großen Gelenke schädigen, wenn dort gehäuft Blutungen
auftreten. „Die Patienten leiden dann unter chronischen Schmerzen und
zunehmender Gelenkzerstörung, was bei einigen schon im frühen
Erwachsenenalter den Einbau von Kunstgelenken erforderlich macht“, so der
Experte. Hinzu kämen die regelmäßigen Infusionen, die mehrmals in der
Woche notwendig sind und die Lebensqualität der Patienten sehr
beeinträchtigen.

Viele dieser Probleme könnten vermieden werden, wenn der Körper selbst in
die Lage versetzt würde, den fehlenden Gerinnungsfaktor zu produzieren.
Seit mehr als 20 Jahren forschen Wissenschaftler deshalb an einer
Gentherapie zur Behandlung von Hämophilie. Ihr Ziel ist es, eine intakte
Kopie des defekten Gens in die Leberzellen zu transportieren, damit diese
die Gerinnungsfaktoren VIII oder IX herstellen. Der Transport ist
inzwischen mithilfe sogenannter „Genfähren“ effektiv möglich, die aus
Adeno-assoziierten Viren (AVV) entwickelt werden. Durch gentechnische
Veränderungen sind diese Genfähren keine vermehrungsfähigen Viren mehr und
deshalb für den Menschen völlig ungefährlich. Diese AVV-basierten Fähren
binden sich gezielt an Leberzellen und können ihre „Fracht“, nämlich die
intakten menschlichen Gene für Faktor VIII und IX, in den Zellen abladen.
Diese gesunden Gene dienen dann als Bauplan für die Bildung der
funktionell intakten Gerinnungsfaktoren, die in das Blut ausgeschleust
werden und dort die Blutgerinnung normalisieren.

Chinesische Forscher haben bereits 1996 eine Gentherapie an zwei Menschen
mit Hämophilie B vorgenommen. „Die Leberzellen produzierten jedoch nur für
kurze Zeit Gerinnungsfaktoren, deren Menge nicht ausreichte, um die
Betroffenen vor Blutungen zu schützen“, erläutert Eichler. Inzwischen
haben mehrere Firmen in den USA und in Europa Gentherapien entwickelt, die
über mehrere Jahre und vielleicht sogar lebenslang die Produktion von
Gerinnungsfaktoren in einer Menge ermöglichen, die spontane Blutungen in
Gelenke oder Organe verhindern könnten.

Für die Hämophilie B liegen mittlerweile mit verschiedenen Gentherapien
Erfahrungen zu über 50 Patienten vor, bei denen Faktor VIII-
Konzentrationen von bis zu 45 Prozent der Normalwerte von Gesunden
erreicht wurden. „Bei einigen Patienten produzierten die Leberzellen den
Gerinnungsfaktor noch acht Jahre nach der Gentherapie“, so der Experte.
Bei der Hämophilie A laufen ebenfalls bereits klinische Studien, die in
den nächsten Jahren zur Zulassung der Gentherapie führen könnten. Ein
erster Zulassungsantrag wurde bereits bei der US-amerikanischen
Arzneimittelbehörde FDA (U. S. Food and Drug Administration) eingereicht.

Die Sorge, dass die Gentherapie die Leber schädigen könnte, hat sich laut
dem DGTI-Experten bislang nicht bestätigt. Es komme zwar bei einigen
Patienten anfangs zu einem zumeist nur vorübergehenden und leichten
Anstieg der Leberenzyme, was auf eine geringgradige Zellschädigung
hinweist. Bei den meisten Patienten würde sich die Leber jedoch
vollständig erholen, sodass die Sicherheitsbedenken weitgehend ausgeräumt
werden konnten. Ob und wann die erste Gentherapie zugelassen wird, lässt
sich nach Einschätzung von Eichler nicht genau vorhersagen. Wie die
meisten Experten ist er jedoch optimistisch, dass dies bereits in einigen
Monaten der Fall sein wird. Für die Patienten könnte es einen enormen
Gewinn an Lebensqualität bedeuten, wenn sie nicht mehr auf die
regelmäßigen Infusionen angewiesen und ihre Gelenke nicht mehr von
Blutungen bedroht wären.

Seit kurzem besteht für Kleinkinder mit zwei verschiedenen, schweren
Formen der Epilepsie eine neue Behandlungsmöglichkeit: Die Europäische
Arzneimittelbehörde EMA hat vor einigen Wochen den Wirkstoff Cannabidiol
der Cannabis-Pflanze für die Therapie des Dravet-Syndroms und des Lennox-
Gastaux Syndroms zugelassen. Die Deutsche Gesellschaft für Klinische
Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung e. V. (DGKN) begrüßt
prinzipiell die Erweiterung der Therapieoptionen für die schwer erkrankten
Kinder – warnt jedoch zugleich vor übersteigerten Erwartungen und weist
auf die relevanten Nebenwirkungen hin.

Unter fünf Prozent der von Epilepsie betroffenen Kinder können
gegebenenfalls von dem Cannabis-Wirkstoff profitieren. Nicht immer äußern
sich frühkindliche Epilepsien eindeutig mit Krampfanfällen. Manche Kinder
wirken eher abwesend oder sind nicht ansprechbar. Deshalb wird die Störung
zum Teil erst spät erkannt.
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Das Dravet-Syndrom macht sich meist im Alter von etwa sechs bis zwölf
Monaten zum ersten Mal bemerkbar: Dann führt ein genetischer Defekt, der
das Gehirn übererregbar macht, meist bei Fieber erstmals zu einem
epileptischen Anfall. „Die Anfälle treten im weiteren Verlauf meist
mehrmals monatlich auf, fast alle betroffenen Kinder bleiben außerdem in
ihrer geistigen und motorischen Entwicklung zurück“, beschreibt Professor
Dr. med. Felix Rosenow, Leiter des Epilepsiezentrums Frankfurt Rhein-Main
der Goethe Universität Frankfurt/Main, die schwere Erkrankung. Die
Entwicklungsstörung, die mit dem Dravet-Syndrom einhergeht, lässt sich
therapeutisch bislang nicht beeinflussen; Dravet-Patienten ab zwei Jahren,
die bereits das Antikonvulsivum Clozapam erhalten, dürfen nun ergänzend
auch mit Cannabidiol therapiert werden.

Da der Wirkstoff aus der Cannabis-Pflanze gewonnen wird, gilt er manchen
Eltern als sanftes Naturprodukt. „Das ist ein Irrtum“, sagt Rosenow. „Ob
eine Substanz pflanzlich oder synthetisch hergestellt ist, hat keinen
Einfluss darauf, wie wirksam oder wie verträglich sie ist.“ In den
Studien, die der Zulassungsentscheidung zugrunde liegen, habe Cannabidiol
sich zwar als wirksam erwiesen und die Zahl der motorischen epileptischen
Anfälle um rund die Hälfte gesenkt. Etliche Kinder hätten jedoch mit
Nebenwirkungen wie starker Müdigkeit, Fieber, Appetitlosigkeit und
Durchfall zu kämpfen gehabt – bei einem Teil der Kinder habe Cannabidiol
deshalb oder aufgrund erhöhter Leberwerte wieder abgesetzt werden müssen.
Auf die geistige Entwicklung der kleinen Patienten hat vermutlich auch der
neue Wirkstoff keinen Einfluss.

Außer für die Dravet-Epilepsie ist Cannabidiol auch zur Behandlung des
Lennox-Gastaut-Syndroms zugelassen, einer weiteren seltenen Epilepsieform,
die auf frühkindliche Gehirnschädigung unterschiedlichster Ursachen
zurückgeht. „Zusammengenommen machen die beiden Syndrome nur weniger als
fünf Prozent der frühkindlichen Epilepsien aus“, erklärt Rosenow. Für die
überwiegende Mehrzahl der jungen Epilepsiepatienten spiele die
Cannabidiol-Einführung somit zunächst keine Rolle.

Im Durchschnitt sind 5 von 1000 Kindern von irgendeiner Form der Epilepsie
betroffen. Oftmals wird die Störung jedoch erst spät erkannt, denn nicht
immer äußert sie sich wie bei Dravet Syndrom und Lennox-Gastaut Syndrom
mit motorischen Anfällen und auffälligem Zucken des ganzen Körpers. Manche
Epilepsieformen gehen vielmehr mit kurzen Zuckungen einzelner
Muskelpartien – etwa der Schultern oder des Mundes – oder
Muskelanspannungen einher. Bei Kindern am häufigsten sind jedoch kurze
Abwesenheitszustände, so genannten Absencen, während derer die Kinder
nicht ansprechbar sind und an die sie sich hinterher nicht mehr erinnern
können. „Diese Zustände werden oft als Verträumtheit oder – gerade in der
Schule – als Verstocktheit interpretiert“, sagt Rosenow. Auch wenn die
geistige Entwicklung der Kinder durch die Erkrankung meist nicht
beeinträchtigt sei, führe eine nicht erkannte Epilepsie daher oft zu
Leistungsabfall und Schulversagen.

Eine Möglichkeit, um die Epilepsie-Diagnose zu beschleunigen und die
therapeutische Betreuung gerade in ländlichen Gebieten zu verbessern,
sieht die DGKN in der Telemedizin: EEG-Ableitungen und andere diagnostisch
bedeutsame Untersuchungsergebnisse werden vom behandelnden Arzt an das
nächstgelegene Epilepsiezentrum weitergeleitet, wo sie von Spezialisten
bewertet werden. „Per Tele-EEG haben auch Patienten fernab der Zentren
Zugang zu einer qualifizierten epileptologischen Betreuung, ohne lange
Wege auf sich nehmen zu müssen“, sagt Rosenow. Die DGKN hat Richtlinien
für die Umsetzung solcher Telekonsile aufgestellt und begleitet die
bereits angelaufenen Tele-EEG-Projekte mit Studien. So soll die
Behandlungsqualität ebenso gesichert sein wie beim direkten Arztkontakt –
denn eine frühe Diagnose und eine konsequente Therapie können den
Lebensweg eines Epilepsie-Patienten entscheidend beeinflussen.

Der am Montagabend von der BBC ausgestrahlte investigative Bericht über
die kontrovers diskutierte Excel-Studie äußerte u.a. erhebliche Zweifel an
der Methodik der Datenauswertung.

Excel-Studie verglich Bypasschirurgie und Stenteinlage

Die EXCEL-Studie verglich das Behandlungsergebnis einer kritischen Form
der koronaren Herzerkrankung (sogenannte Hauptstamm-stenose) mittels
koronarer Bypassoperation oder durch Stentimplantation (PCI). Dabei wurde
überaschenderweise eine Gleichwertigkeit beider Methoden festgestellt.
Bisher zeigten die wissenschaftlichen Erkenntnisse ein besseres
Langzeitüberleben Bypass operierter Patienten.
Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)
sieht hier Klärungsbedarf und fordert, dass die Studiendaten von
unabhängiger Seite erneut analysiert werden.

Interdisziplinäres Herz-Team im Mittelpunkt

Für die individuelle und geeignete Therapiefindung ist das
fachübergreifende Herz-Team zentraler Bestandteil der bestmöglichen
Patientenversorgung. Die Behandlungsoptionen diskutieren Herzchirurg,
Kardiologe und Anästhesist unter Einbeziehung des Patienten. „Wir raten
jedem Patienten dringend, gerade in Hinblick auf die mögliche
Verunsicherung durch die Berichterstattung, unbedingt ein
interdisziplinäres Herzteam einzubeziehen, um die notwendige Therapie auf
größtmögliche herzmedizinische Expertise zu stützen.
Das Herz-Team ist die entscheidende Instanz für die Patientensicherheit“,
erklärt Prof. Dr. Jan Gummert, Präsident der DGTHG.

Weitere Informationen unter:

Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V.
www.dgthg.de

European guidelines on heart disease under review - BBC Newsnight;
https://www.youtube.com/watch?v=_vGfJKMbpp8

EACTS Eurpoean Association For Caardio-Thoracic Surgery;
https://www.eacts.org/eacts-responds-to-bbc-newsnights-investigation-on-
the-excel-trial/

Taggart D. EACTS 2019, Lissabon. 4. Oktober 2019. Tweet und Twitter-
Threat@tamaranihici, 4. Oktober 2019, 17.07h

Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main
Coronary Disease. N Engl J Med 2019. 28. September 2019. doi:
10.1056/NEJMoa1909406

Stone GW. Präsentation TCT 2019 am 28.9.2019. EXCEL: 5-Year Outcomes From
a Randomized Trial of PCI vs. CABG in Patients With Left Main Coronary
Artery Disease

https://www.massdevice.com/controversy-erupts-over-stenting-study/

https://link.springer.com/article/10.1007/s12055-019-00893-0

Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V.
(DGTHG) mit Sitz in Berlin ist eine gemeinnützige, wissenschaftliche,
medizinische Fachgesellschaft, deren Ziele u.a. der Förderung der
Wissenschaft und Weiterentwicklung von Therapien auf dem Gebiet der
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sind. Zu den weiteren Hauptaufgaben
zählen die Durchführung von Weiter- und Fortbildungsprogrammen, Erstellung
medizinischer Leitlinien, Förderung von Nachwuchskräften und die
Ausrichtung medizinischer Fachtagungen. Als Vertretung der über 1.000 in
Deutschland tätigen und in der DGTHG organisierten Thorax-, Herz- und
Kardiovaskularchirurgen stehen die Verantwortlichen der Fachgesellschaft
für einen Dialog mit der Öffentlichkeit, Politik und Wirtschaft zur
Verfügung.