Das zunehmende Wissen über die Pathomechanismen der Migräne führte zur
Entwicklung kausaler Therapien mit Substanzen, die am sogenannten CGRP-
Rezeptor ansetzen oder CGRP blockieren, beispielsweise auch monoklonale
Antikörper zur Migräneprophylaxe. Eine große Metaanalyse [1] verglich
diese mit zwei häufig verwendeten Substanzen (Topiramat und
Botulinumtoxin) und bestätigte die gute Effektivität der Antikörper. Viele
Betroffene könnten künftig von der bereits zugelassenen Therapie
profitieren, gerade wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirken oder
zu viele Nebenwirkungen haben.
In Deutschland leiden ca. 20 % der Frauen und 8 % der Männer an
wiederkehrenden Migräneattacken [2]. Die Folgen dieser chronischen,
neurovaskulären Erkrankung betreffen viele Bereiche des täglichen Lebens:
Migräne ist nicht nur eine der häufigsten Ursachen für Krankschreibungen
am Arbeitsplatz, sondern sie kann insbesondere das Familien-, aber auch
das gesellschaftliche Leben stark einschränken. Unterschieden wird
zwischen episodischer Migräne (≤14 Kopfschmerztage/Monat) und chronischer
Migräne (>14 Tage/Monat). Die Akuttherapie erfolgt oral mit sogenannten
nichtsteroidalen Analgetika, darunter freiverkäufliche Schmerzmittel wie
z.B. ACC, Diclofenac oder Ibuprofen, bei Nichtansprechen mit sogenannten
Triptanen (Migränemedikamenten), ggf. kombiniert mit Medikamenten, die
gegen Übelkeit und Erbrechen wirken (sogenannte Antiemetika). Bei zu
häufigen Attacken wird eine Prophylaxe empfohlen, bislang beispielsweise
mit Betablockern, Kalziumantagonisten wie Flunarizin, Valproat,
Amitriptylin oder Topiramat. Bei chronischer Migräne sind Topiramat oder
Botulinumtoxin Typ A am wirksamsten. Zu den Nachteilen oraler Substanzen
gehören, dass die Einnahme oft vergessen wird, sowie die relativ häufigen
Nebenwirkungen, die eine schlechte Therapietreue begünstigen [3].
Einer der größten Fortschritte in der Migräneforschung der letzten
Jahrzehnte war die Entdeckung, dass das Neuropeptid CGRP („Calcitonin Gene
related Peptide“) bei der Pathophysiologie der Migräne eine wichtige Rolle
spielt [4]. CGRP wird bei Migräneattacken von Nervenzellen freigesetzt und
wirkt gefäßerweiternd (vasodilatatorisch) sowie entzündungsfördernd
(inflammatorisch). Bei chronischer Migräne ist der CGRP-Wert im Blut
erhöht. Die Erforschung des Mechanismus des CGRP bei der Migräne führte
zur Entwicklung der CGRP-Rezeptor-Antagonisten, der neuen Substanzklasse
der Gepante, sogenannte „small molecules“, die oral zur Akutbehandlung und
Prävention der Migräne geeignet sind. Gepante blockieren den CGRP-
Rezeptor, so dass CGRP nicht mehr an Blutgefäßen „andocken“ und Symptome
auslösen kann. Speziell für die Migräneprophylaxe wurden außerdem
monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor entwickelt, die
sich in großen placebokontrollierten Studien sowohl als wirksam als auch
verträglich erwiesen [5, 6]. Die Besonderheit, dass monoklonale Antikörper
nur intravenös oder subkutan (monatlich) verabreicht werden können, ist
insofern von Vorteil, da die Einnahme nicht vergessen werden kann [3].
Eine große Metaanalyse [1] aus Innsbruck verglich nun die Wirksamkeit der
drei am häufigsten verschriebenen migräneprophylaktischen Medikamente,
Topiramat, Botulinumtoxin Typ A und monoklonale CGRP-Antikörper. Dabei
wurden placebokontrollierte, randomisierte Studien bis März 2020
einbezogen, die Ansprechraten von mindestens 50% berichteten. Diese war
definiert als der Anteil der Teilnehmenden, die berichteten, dass sich die
Häufigkeit der Migräneattacken bzw. der mittleren Zahl monatlicher
Migränetage mindestens halbiert hatte. Ausgeschlossen wurden Studien, die
keine Angaben zu den Ansprechraten machten, in denen die Medikamenten-
Allokation unklar oder die Studienqualität insgesamt unzureichend war. Das
primäre Outcome der Metaanalyse waren Ansprechraten von 50% oder mehr. Die
„odds ratios“ (ORs) wurden gepoolt berechnet. Von 6.552 identifizierten
Publikationen waren entsprechend den Einschlusskriterien schließlich 32
für die Metaanalyse geeignet. Studien zu monoklonalen Antikörpern
(Eptinezumab, Erenumab, Fremenezumab und Galcanezumab) umfassten insgesamt
13.302 Patientinnen und Patienten; hier lag die gepoolte OR gegenüber
Placebo für eine 50%-Response-Rate bei 2,3.
Die Ergebnisse: Topiramat erhielten 1.989 Teilnehmende und das Medikament
erwies sich als noch etwas effektiver als die Antikörper (OR 2,7).
Botulinumtoxin Typ A (2.472 Teilnehmende) hingegen war vermeintlich nur
halb so wirksam (OR 1,28). Dies lag wahrscheinlich daran, dass auch
Studien mit Patientinnen und Patienten mit episodischer Migräne
berücksichtigt wurden, obwohl Botulinumtoxin A nur bei chronischer Migräne
wirksam ist. Die Abbruchrate bei den Studienteilnehmenden betrug bei
monoklonalen Antikörpern 5,1%, bei Topiramat 29,9% und bei Botox 3,4%.
„Topiramat zeigte zwar rein zahlenmäßig die größte Effektivität, hatte
aber mit fast 30% auch die bei Weitem höchste Rate an Therapieabbrüchen“,
kommentiert Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, Pressesprecher
der DGN. „Betrachtet man das Nutzen-Risiko-Profil, schneiden die
monoklonalen Antikörper am besten ab, die derzeit aber nur bei
Therapieresistenz gegenüber den anderen verfügbaren Therapien vergütet
werden.“
Gleichzeitig betont der Experte die Bedeutung der nicht-medikamentösen,
multidisziplinären Verfahren in der Migräneprophylaxe, die auch Eingang in
die Leitlinien gefunden haben. Besonders geeignet seien beispielsweise die
kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Biofeedback,
Stressmanagement sowie regelmäßige sportliche Betätigung.
[1] Frank F, Ulmer H, Sidoroff V et al. CGRP-antibodies, topiramate and
botulinum toxin type A in episodic and chronic migraine: A systematic
review and meta-analysis. Cephalalgia 2021 Oct; 41 (11-12): 1222-1239
doi: 10.1177/03331024211018137. Epub 2021 Jun 15.
[2] https://dgn.org/leitlinien/ll-030-057-2018-therapie-der-
migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene/
[3] Diener HC. CGRP-targeted drugs for migraine: still many uncertainties.
Lancet Neurol 2022 Mar; 21 (3): 209-210 doi:
10.1016/S1474-4422(21)00468-3. Epub 2022 Jan 31.
[4] Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Release of vasoactive peptides in
the extracerebral circulation of humans and the cat during activation of
the trigeminovascular system. Ann Neurol 1988; 23: 193-196
[5] VanderPluym JH, Halker Singh RB, Urtecho M et al. Acute treatments for
episodic migraine in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2021; 325: 2357-2369
[6] Ray JC, Kapoor M, Stark RJ et al. Calcitonin gene related peptide in
migraine: current therapeutics, future implications and potential off-
target effects. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021; 92: 1325-1334
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