Seltene Erkrankungen sind nicht so selten, wie
der Name nahelegt. Nach Schätzungen leiden rund drei bis vier Millionen
Bundesbürgerinnen und Bundesbürger an einer seltenen Erkrankung. Eine
Erkrankung gilt dann als selten, wenn weniger als sechs von 10.000
Menschen daran leiden. Zu den seltenen Erkrankungen zählen aktuell mehr
als 6.000 verschiedene Krankheitsbilder. Seltene Erkrankungen können auch
bei Kindern auftreten, diese sind häufig durch eine genetische Störung
verursacht. Bildgebende Verfahren spielen bei der Diagnostik und Therapie
betroffener Kinder eine wichtige Rolle.

Seltene Erkrankungen bei Kindern können von Stoffwechselerkrankungen wie
Mukoviszidose oder Galaktosämie, dem Doose-Syndrom, einer seltenen Form
kindlicher Epilepsie, bis zu bestimmten Krebserkrankungen reichen. Die
meisten seltenen Erkrankungen bei Kindern sind genetisch bedingt, unter
den seltenen Krebserkrankungen bei Kindern haben 10 Prozent genetische
Ursachen. Die häufigsten kindlichen Krebserkrankungen sind das Li-
Fraumeni-Syndrom, das Constitutional mismatch repair deficiency syndrome
sowie das hereditäre Paragangliom und die wohl bekannteste Form
Neurofibromatose Typ 1.

Ein wesentliches Mittel bei der Diagnostik, Therapie und der Einschätzung
des weiteren Verlaufs seltener Erkrankungen bei Kindern sind
radiologische, bildgebende Verfahren. „In der Kinderradiologie sind wir
häufig in jeder Phase der diagnostischen Abklärung eingebunden,
insbesondere aber auch bei der Früherkennung von Patientinnen und
Patienten mit Tumorprädispositionssyndromen“, sagt Prof. Dr. Jürgen F.
Schäfer, Leiter der Kinderradiologie am Universitätsklinikum Tübingen und
stellvertretender Vorsitzender der AG Pädiatrische Radiologie der
Deutschen Röntgengesellschaft sowie Sprecher der Forschungskommission der
Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. „Es hat sich gezeigt, dass durch
bildgebende Früherkennungsmaßnahmen eine deutliche Verbesserung des
Überlebens erreicht wird.“ Bei diesen Maßnahmen kommen in der Diagnostik
häufig der Ultraschall und die Magnetresonanztomografie (MRT) sowie die
Ganzkörper-MRT zum Einsatz.

Um noch mehr Effizienz in der Diagnostik und Therapie seltener
Erkrankungen bei Kindern zu erreichen, hat die Gesellschaft für
Pädiatrische Radiologie 2021 eine Forschungskommission gegründet. Ihr Ziel
ist es, eine digitale Plattform aufzubauen, über die bundesweit
Expertinnen und Experten radiologische Bilddaten zu seltenen Erkrankungen
bei Kindern sammeln, auswerten und sich über Forschungsergebnisse sowie
innovative Methoden austauschen können.

Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft (PKG) setzt sich seit Jahren dafür ein, Missstände im deutschen Gesundheitswesen anzusprechen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten. So auch beim Thema fairer Kosten für die Instrumenten-Aufbereitung bei Operationen.     

Für Stefan Elmshäuser, Pressesprecher der Deutschen Praxisklinikgesellschaft, ist die gängige Abrechnungspraxis für die Sterilisationskosten bei ambulanten Operationen vollkommen überholt und gefährdet womöglich sogar die Patientensicherheit.

„Leider bewegen wir uns bei der Ermittlung der Sterilisationskosten in Deutschland wie in vielen anderen Bereichen der medizinischen Versorgung nicht mehr auf der Höhe der Zeit“, erklärt Elmshäuser. Statt die tatsächlich bei einer Operation anfallenden Sterilisationskosten zu vergüten, werde hierzulande noch immer auf eine willkürliche Pauschale gesetzt, die sich an den vollkommen falschen Parametern orientiere. So leite die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Vergütung aktuell noch immer ausschließlich von der zeitlichen Dauer oder der Schwere eines Eingriffs ab.
„Was aktuell vollkommen fehlt, ist zum Beispiel ein variabler Anteil innerhalb der Vergütung, der den Personalaufwand, sowie die aktuell massiv gestiegenen Energiekosten beim Sterilisationsprozess berücksichtigt“, so Elmshäuser. Die derzeit angewendete Pauschale erzeuge insbesondere vor den ständig steigenden Personalkosten, sowie den gesteigerten Energiekosten einen unnötigen Leistungsdruck. Der Sterilisationsvorgang sei komplex und erfordere eine maximale Sorgfalt, die nicht kaputtgespart werden dürfe.

„Es kann nicht angehen, dass Kliniken und Ärzte am Ende draufzahlen, um die für eine OP angemessenen und vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen auch umzusetzen“, so Elmshäuser. Tatsächlich setzen sich die Sterilisationskosten aus zahlreichen unterschiedlichen Positionen zusammen. Dazu gehören Sachkosten, Validierung, sowie die jährliche Wartung der Steris und der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDGs). Den Hauptanteil der Sterilisationskosten machen jedoch die Aufwendungen für Personal und Energie aus.

Doch wie ließe sich eine faire Vergütung ermitteln? Um die Antwort auf diese Frage zu finden, muss man sich den Sterilisationsprozess etwas genauer anschauen. Im Zuge dieses Prozesses wird das Sterilgut in sogenannten und Containern und Cages in einen sogenannten Steri gegeben. Dessen Aufnahmevolumen wird in STE (Sterilisationseinheit) gemessen. Um zu ermitteln, welche Sterilisationskosten tatsächlich bei einer Operation entstehen, müsste nun das Volumen der Container oder Cages je nach Größe in eine ¼ STE oder in eine ½ STE umgerechnet werden. Außerdem ist jedes Instrument, jeder Container oder Cage mit einem Barcode versehen, der in eine Software eingelesen wird, so dass nachweisbar ist, welches Instrument oder welcher Cage beim jeweiligen Patienten zum Einsatz kam. Der Barcode enthält sogar Informationen darüber, wer das Sterilgut verpackt hat. Ein Ablaufdatum wird ebenfalls festgehalten.

„Es wäre nun ein Einfaches, aus den bereits vorhandenen Daten, einen Durchschnittswert zu ermitteln und festzustellen, wieviel eine STE-Einheit in Euro kostet“, führt Elmshäuser weiter aus. Dieser Betrag könne dann unmittelbar an steigende Energiekosten sowie an steigenden Personal- und Sachkosen angeglichen werden, so dass Ärzte für das Einhalten der Hygienemaßstäbe nicht mehr finanziell bestraft werden. „Wir sehen die Kassenärztliche Bundesvereinigung hier dringend in der Pflicht, in diesem sehr sensiblen Bereich endlich eine angemessene Vergütung einzuführen, auf die sich Ärzte und Patienten gleichermaßen verlassen können.“
 
 
Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft e.V.
Die Praxisklinikgesellschaft setzt sich seit Jahren dafür ein, das deutsche Gesundheitssystem nachhaltig zu modernisieren. Eines der wichtigsten Ziele ist der Aufbau einer verbindlich geregelten sektorenübergreifenden Patientenversorgung, die Planungssicherheit für Patienten und Gesundheitseinrichtungen schafft. Gleiche Rechte und Pflichten, gleiche und hohe Qualitätsanforderungen und ein gemeinsames Vergütungssystem sind die hierzu nötigen Schritte.

Der Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF) und die Deutsche Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) fordern zusammen mit der
Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS) am aktuellen Beispiel des
nur noch schwer verfügbaren Brustkrebsmedikaments Tamoxifen eine
transparentere Kommunikation und Informationen bei Lieferengpässen. Für
eine nachhaltige Versorgungssicherheit braucht es eine Neuausrichtung, die
nicht länger durch die Mechanismen von Preis- und Rabattdruck gefährdet
ist, sondern eine Skalierbarkeit gewährleistet, die Schaden von den
PatientInnen abwendet.

Weil Lieferschwierigkeiten bei Arzneimitteln zunehmend die
Patientenversorgung in vielen Fachgebieten bedrohen, bemühen sich viele
ärztliche Fachgesellschaften und Verbände seit langer Zeit, um ein
konsequentes Vorgehen gegen Engpässe. In der Frauenheilkunde etwa waren
unlängst Schwangere mit Bluthochdruckkomplikationen einer entsprechenden
Situation ausgesetzt, als das Medikament alpha-Methyldopa nicht verfügbar
war. Von der aktuellen Tamoxifen-Verknappung sind nun etwa 125.000
Patientinnen bundesweit betroffen, die den Wirkstoff zur Behandlung von
Brustkrebserkrankungen einnehmen. Seit Jahresbeginn ist der Wirkstoff aus
unterschiedlichen Gründen nur noch schwer verfügbar.

„Tamoxifen ist ein essenzieller Wirkstoff vor allem in der
Brustkrebstherapie, bei dem es für viele Frauen keine Alternativen gibt.
Bei behandelnden Gynäkologinnen und Gynäkologen löst die Situation große
Betroffenheit aus, denn für viele Brustkrebspatientinnen stellt die
Information zum Tamoxifen-Engpass eine gravierende psychische
Beanspruchung in einer ohnehin sehr belasteten Lebenssituation dar. Von
ärztlicher Seite bemühen wir uns, den Wirkstoff-Engpass abzumildern und
unsere Patientinnen bestmöglich durch diese Zeit zu begleiten. Ein
besseres Frühwarnsystem und skalierbare Möglichkeiten, die Defizite einer
heterogenen Versorgungskette rechtzeitig abwenden, sind unsere ärztlichen
Forderungen.“

(Dr. Klaus Doubek, Präsident des Berufsverband der Frauenärzte e.V.)

Die Hintergründe für die Verknappung von Tamoxifen sind noch nicht
vollständig geklärt. Eine mögliche Ursache ist ein Anstieg der
Verschreibungen seit dem ersten Quartal 2020 im zeitlichen Zusammenhang
mit den Lockdown-Maßnahmen der COVID-19-Pandemie. Diese Strategie zur
Bevorratung war kombiniert mit einer geringen Flexibilität in den
Herstellungsprozessen sowie der Herausforderung, dass ein notwendiger
Stabilisator für die Tamoxifen-Tabletten laut Berichten nicht mehr
produziert wird. Für die betroffenen Patientinnen ist der aktuelle Zustand
eine erhebliche Belastung. Zudem hat Tamoxifen im Vergleich zu
alternativen Wirkstoffen die zur Brustkrebsbehandlung eingesetzt werden
können, ein vergleichsweise geringes Nebenwirkungsprofil. Notwendige
Therapieumstellungen, die grundsätzlich ein Lösungsansatz sein können,
sind in diesem Fall mit einer höheren Nebenwirkungsrate belastet.

„Unser Apell lautet: Bei der Medikamentenversorgung in einem so reichen
Land wie Deutschland muss ein Umdenken stattfinden. Das bisher prioritäre
Ziel der niedrigen Preise sollte abgelöst werden vom primären Ziel der
Versorgungssicherheit.“

(Prof. Dr. Anton J. Scharl, Präsident der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.

Wichtig sei nun vor allem, dass keine weiteren Bevorratungen getätigt
würden, um jetzt neu zu versorgenden Patientinnen das Medikament nicht
komplett vorzuenthalten, betont in diesem Zusammenhang auch Prof.in Sara
Y. Brucker, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V.. In
seiner Sitzung vom 9. Februar 2022 wurden vom Beirat für Liefer- und
Versorgungsengpässe beim Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) einstimmig verschiedene Maßnahmen zur Abmilderung
der Lieferengpässe bei tamoxifenhaltigen Arzneimitteln beschlossen. Unter
anderem sollen ÄrztInnen in den kommenden Monaten keine Rezepte für eine
individuelle Bevorratung ausstellen.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) hat
gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS), der
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO), der Deutschen
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (DGHO) und
der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) fachliche Empfehlungen
im Zusammenhang mit dem Lieferengpass für Tamoxifen herausgegeben.

Wissenschaftliche Ansprechpartner:
https://www.senologie.org/ueber-die-dgs-ev/vorstand
https://www.ago-online.de/ago-kommissionen/kommission-mamma

Originalpublikation:
https://www.bvf.de/aktuelles/pressemitteilungen/meldung/news/patientinnen-
brauchen-flaechendeckend-versorgungssicherheit-bei-unverzichtbaren-
medikamenten/
https://www.dggg.de/presse/pressemitteilungen-und-nachrichten
/patientinnen-brauchen-flaechendeckend-versorgungssicherheit-bei-
unverzichtbaren-medikamenten

Für den Aufbau eines langanhaltenden immunologischen Schutzes vor COVID-19
empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Immunologie (DGfI) drei
Immunisierungen mit den in Deutschland zugelassenen Impfstoffen. Eine
SARS-CoV-2-Infektion kann ein Teil dieser drei Immunisierungen sein.

Die Deutsche Gesellschaft für Immunologie empfiehlt aus immunologischer
Sicht eine dreifache Immunisierung als Grundlage für eine langanhaltende
Immunität und den dadurch vermittelten Schutz vor Infektion und
COVID-19-Erkrankung. Dies gilt auch für die derzeit dominierenden Omikron-
Varianten. Die Omikron-Varianten BA.1 und BA.2 können bei Geimpften
lediglich den Schutz vor Ansteckung teilweise unterlaufen, wohingegen der
Schutz vor schwerer Erkrankung weitgehend bestehen bleibt. Immunisierungen
können zwar auch durch eine nachgewiesene SARS-CoV-2-Infektion erfolgen,
wie dies z.B. für sog. Durchbruchs-infektionen zweimal geimpfter Personen
der Fall ist, sollten aber dennoch möglichst vermieden werden, denn eine
SARS-CoV-2-Infektion ist und bleibt eine Infektion mit einem
Krankheitserreger. Infektionen mit dem Omikron-Virus nach einer
dreimaligen Impfung, die derzeit durch die hohen Infektionszahlen häufiger
beobachtet werden, vermitteln eine weitere Verfestigung der
Grundimmunisierung und damit einen verbesserten Schutz vor künftigen
Infektionen. Dieser Effekt beruht u.a. auf der Verbesserung der
sogenannten mukosalen Immunität auf den Schleimhäuten des Nasen-
Rachenraums und auf der abermals verstärkten Antikörper-vermittelten
Immunantwort gegen das Spike-Protein.

In der aktuellen Diskussion wird häufig etwas vereinfacht dargestellt,
dass die Omikron-Variante mildere Krankheitsverläufe verursacht als die
zuvor bekannten SARS-CoV-2-Varianten. Dabei sollte beachtet werden, dass
dieser Effekt zu einem wesentlichen Teil durch den Impfschutz bedingt ist.
Zwei- und sogar dreifach geimpfte Personen können sich trotzdem mit der
Omikron-Variante anstecken, weil diese durch ihr teilweise verändertes
Spike-Protein zum einen besonders infektiös ist und zum anderen die lokale
Immunantwort im Nasen-Rachenraum unterlaufen kann. Daher beobachten wir
aktuell einen geringeren Schutz gegen eine symptomatische Infektion mit
Omikron, wobei dieser immer noch je nach Alter, Impfstoff und Abstand zur
3. Impfstoffdosis laut RKI Wochenbericht vom 17.02.22 bei >65% liegt [1].
In dem aktuellen Bericht aus England liegt der Schutz vor symptomatischer
Infektion 3 Monate nach der letzten Dosis je nach Impfschema bei 40-70%
[2]. Die durch drei Impfungen aufgebaute systemische Immunität durch
Antikörper, Gedächtnis-B- und T-Zellen [3], schützt aber nach wie vor sehr
gut vor einem schweren Krankheitsverlauf, da auch die Omikron-Variante
diese Schutzmechanismen kaum unterlaufen und eine Virusausbreitung im
Körper somit verhindert werden kann.

Auch Infektionen mit einer der bisherigen SARS-CoV-2-Varianten vermitteln
eine Immun-antwort, die sich neben dem Spike-Protein auch gegen die
anderen ca. 30 Virusproteine richtet. Eine vor der Omikron-Welle durch
natürliche Infektion erworbene Immunität schützt allerdings schlechter vor
einer Infektion mit Omikron als z.B. mit Delta (92% vs. 56% Schutz [4]).
Bei der Omikron-Variante gibt es bei erstinfizierten Personen ohne
vorherige Impfung vorläufige Hinweise auf eine geringere neutralisierende
Antikörperantwort auch gegen andere Varianten [5]. In wieweit dies bei
einer ersten Omikron-Infektion zu einer generell niedrigeren Immunität
führt, muss anhand weiterer Studien untersucht werden. Ein gravierender
Unterschied zwischen einer Infektion und einer Impfung besteht darin, dass
SARS-COV-2 einerseits versucht, die infizierten Zellen in Richtung
Virusproduktion zu manipulieren und andererseits versucht, „störende“
Immunantworten zu unterdrücken. An dieser Virus-vermittelten Manipulation
sind nach aktuellem Stand mindestens sieben virale Proteine beteiligt
[6-7]. Im Falle einer Infektion ohne vorherige Impfung können diese
Mechanismen nahezu ungehindert ablaufen, da die Immunantwort der
Virusinfektion „hinterherläuft“. Zur Verbesserung des Immunschutzes nach
einer Infektion sind daher zwei weitere Impfungen erforderlich, wie in der
16. Aktualisierung der STIKO Empfehlung zur Impfung genesener Personen
ausgeführt [8].

Bei einer Impfung mit dem Spike-Protein, das bei allen derzeit in
Deutschland eingesetzten Impfstoffen das immunisierende Antigen darstellt,
wird das Immunsystem mit seinen spezifischen Antikörpern und T-Zellen
bereits vor einer Infektion auf das Virus vorbereitet. Dieser Vorsprung
vermittelt bei immun-gesunden Personen einen effektiven und nachhaltigen
Schutz vor schweren Verläufen, da eine Virusausbreitung im Körper
weitgehend verhindert wird. Im Falle einer Infektion nach einer zwei- oder
dreimaligen Impfung wird dieser immunologische Vorsprung durch die
Verbesserung der Spike-spezifischen Antikörper- und T-Zellantworten größer
und der Schutz vor einem schweren Verlauf entsprechend effektiver.
Zusätzlich zum Spike-Protein werden bei einer Infektion Immunantworten
gegen andere Virusproteine gebildet, die gemeinsam mit den Impfantworten
den Schutz vor zukünftigen Infektionen weiter erhöhen. Aufgrund der oben
genannten Mechanismen stellen drei Impfungen den sichersten Schutz vor
schweren Krankheitsverläufen dar. Jedoch kann aus immunologischer Sicht
auch eine SARS-CoV-2-Infektion eine Immunisierung hervorrufen, die eine
der drei Impfungen ersetzen kann. Hierbei stellt die Reihenfolge erst
Impfung, dann Infektion die bevorzugte Option dar. Nach drei
Immunisierungsschritten kann auf der Basis der Immungedächtnisbildung
[8,9] nach derzeitigem Erkenntnisstand von einer langanhaltenden Immunität
ausgegangen werden, die im Falle einer Infektion mit einer der aktuellen
Varianten einen Schutz vor schwerer Erkrankung vermittelt.

Da für alle Altersgruppen ab 12 Jahren eine dritte Impfung von der STIKO
empfohlen wurde [10], gilt unser Vorschlag entsprechend für diese
Altersgruppe. Zudem empfiehlt die DGfI dringend den Ausbau der
Impfangebote für Kinder und Jugendliche!

Aufgrund momentan noch unzureichender Daten zur Wirksamkeit einer 4.
Impfung - insbesondere mit an Varianten angepassten Impfstoffen - sieht
die DGfI zum jetzigen Zeitpunkt davon ab, zu weiteren Booster-Impfungen
Stellung zu nehmen. Zur Verbesserung der Datenlage zur SARS-
CoV-2-Immunität zum nächsten Herbst ist es jedoch wichtig, rechtzeitig im
Sommer umfassende Kohorten Studien zur Bestimmung der Virus-
neutralisierenden Antikörper durchzuführen. Dies ist insbesondere bei den
über 60-Jährigen und den bekannten Risikogruppen von erheblicher
Bedeutung.

Zitierte Literatur:
[1] RKI-Wochenbericht vom 17.02.22
[2] https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-vaccine-weekly-
surveillance-reports
[3] Wratil, P. R. et al. Three exposures to the spike protein of SARS-
CoV-2 by either infection or vaccination elicit superior neutralizing
immunity to all variants of concern. Nat Med 1–1 (2022)
doi:10.1038/s41591-022-01715-4.
[4] Heba Altarawneh et al. Protection afforded by prior infection against
SARS-CoV-2 reinfection with the Omicron variant.
https://doi.org/10.1101/2022.01.05.22268782
[5] https://doi.org/10.1101/2022.02.10.22270789;
[6] Schultze JL, Aschenbrenner AC. COVID-19 and the human innate immune
system. Cell. 2021 Apr 1;184(7):1671-1692. doi:
10.1016/j.cell.2021.02.029.
[7] Sette A, Crotty S. Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell.
2021 Feb 18;184(4):861-880. doi: 10.1016/j.cell.2021.01.007.
[8] Philip et al. SARS-CoV-2 mRNA vaccination elicits a robust and
persistent T follicular helper cell response in humans, Cell, Volume 185,
Issue 4, 2022: 603. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.12.026.
[9] Radbruch, A., & Chang, H. D. (2021). A long-term perspective on
immunity to COVID. Nature 595, 359-360.
[10] Epidemiologisches Bulletin 22. Januar 2022 (16. Änderung der STIKO
Stellungnahme)

Prof. Dr. Christine S. Falk (Präsidentin),
Prof. Dr. Carsten Watzl (Generalsekretär)
Prof. Dr. Reinhold Förster (Vizepräsident)
Prof. Dr. Thomas Kamradt (Vizepräsident)
Prof. Dr. Diana Dudziak (Öffentlichkeitsarbeit)