Einzelsubstanzen haben in der Behandlung von Bluthochdruck ausgedient. Die
neu publizierte europäische Leitlinie für die Behandlung von Bluthochdruck
empfiehlt den Einsatz von sogenannten Fixdosis-Kombinationen, also von „2
in 1“ (oder „3 in 1“)-Blutdrucksenkern. Die sind teurer, verbessern aber
die Therapietreue und damit die Rate an Patienten, deren Blutdruck
erfolgreich in den Zielbereich gebracht werden kann. Das zahle sich aus,
denn damit würde auch die Zahl der Folgekomplikationen von Bluthochdruck
sinken, die dem Gesundheitssystem jährlich mehrere Milliarden kosten. Die
Deutsche Hochdruckliga drängt nun auf eine schnelle Implementierung der
Leitlinienempfehlung im klinischen Alltag.

Vom 25.-29.8.2018 trafen sich beim Kongress der European Society of
Cardiology (ESC) rund 31.000 Teilnehmer aus 150 Ländern zu
Expertenvorträgen und wissenschaftlichem Austausch. Ein wichtiger
Programmpunkt war die Diskussion der Europäischen Leitlinie für die
Behandlung von Bluthochdruck, die zusammen von der „European Society of
Hypertension“ (ESH) und der ESC entwickelt worden war und nun zum Kongress
publiziert wurde [1].

Eine Neuerung mit großer Bedeutung für die klinische Praxis in Deutschland
ist die Empfehlung von sogenannten Fixdosis-Kombinationen (im engl.
„single pill combinations“); also Tabletten, die 2-3 blutdrucksenkende
Substanzen enthalten. „Die medikamentöse Therapie soll nun primär als
Zweifach-Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-
Blocker (ARB) und Kalziumantagonist oder Thiaziddiuretikum erfolgen, die
Monotherapie hat als Erstlinientherapie ausgedient“, so fasst Prof. Dr.
Bernhard K. Krämer, Mannheim, Vorstandsvorsitzender der Deutschen
Hochdruckliga e.V. DHL® | Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und
Prävention e.V., die wesentliche Änderung zusammen.

Neuer Therapiestandard sind also „2 in 1“-Blutdrucksenker (bzw. „3 in 1“).
Noch sieht der Behandlungsalltag in Deutschland aber ganz anders aus: Die
Kombinationspräparate machen derzeit nur rund 15% der verschriebenen
Blutdrucksenker aus (Anteil der Zweifach-Kombinationen: 14%; Anteil der
Dreifachkombinationen: 1%), das Gros der Patienten wird mit
Einzelsubstanzen behandelt und muss bei Bedarf bis zu drei verschiedene
Blutdrucksenker einnehmen. Um eine leitliniengerechte Therapie zu
ermöglichen, muss jetzt der KBV-Medikationskatalog [2] entsprechend
angepasst und die Kombinationspräparate priorisiert werden. Das wird mit
höheren Kosten für die Krankenkassen einhergehen, da Präparate mit einer
Mehrfachkombination derzeit oft teurer sind als die Einzelwirkstoffe.
Dieses Investment lohne sich aber und sei auch nicht ohne Grund von der
europäischen Leitlinienkommission empfohlen worden. „Es gibt viele
Studien, die zeigen, dass die Therapietreue mit der Anzahl der Tabletten,
die eingenommen werden müssen, abnimmt. Werden Mehrfachkombinationen
verschrieben, kann das die Zahl der Patienten, die eine erfolgreiche und
anhaltende Blutdrucksenkung erreichen, erhöhen. Mehrfachkombinationen
mögen zwar teurer sein, aber sie können helfen, viele Schlaganfälle,
Herzinfarkte und andere Folgekomplikationen zu verhindern“, so Professor
Krämer. „Kombinationspräparate haben darüber hinaus den Vorteil, dass
mehrere Wirkstoffe in einer Tablette z.T. in niedrigerer Dosierung
kombiniert werden, was die Tabletten in der Regel nebenwirkungsärmer
macht.“

Derzeit ist die Hälfte aller Menschen mit Bluthochdruck in Deutschland
nicht bzw. nicht ausreichend behandelt und nach Ansicht der Experten ist
es dringend notwendig, diesen Anteil deutlich zu reduzieren. Nur so kann
den z.T. dramatischen Folgeerkrankungen von Bluthochdruck – wie
Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenkrankheit, Erblindung oder Demenz –
entgegengewirkt werden. „Wir müssen alles daransetzen, dass mehr Menschen
mit Bluthochdruck erfolgreich behandelt werden“, so Professor Dr. Peter
Trenkwalder, stellv. Vorstandsvorsitzender der Deutschen Hochdruckliga.
„Ein Weg dahin ist der Einsatz von Mehrfachkombinationspräparaten.“ Die
Mehrkosten für die Kombinationsmedikamente würden sich langfristig auch
auszahlen. „Derzeit werden Milliarden ausgegeben, um Folgeerkrankungen von
Bluthochdruck zu therapieren. Wir glauben, dass es sich lohnt, von
vornherein etwas mehr in eine effizientere Bluthochdrucktherapie zu
investieren, die teure Folgekomplikationen verhindern kann.“

Die Deutsche Hochdruckliga setzt sich dafür ein, dass die Empfehlung der
neuen Leitlinie schnell in den KBV Medikationskatalog Hypertonie
eingearbeitet wird, damit die verschreibenden Ärzte keine Probleme
bekommen, wenn sie ihre Patienten bestmöglich nach aktuellem
Leitlinienstandard behandeln wollen. „Sollte es der Arzt für notwendig
erachten, auf Basis der aktuellen Leitlinie, Mehrfachkombinationen zu
verordnen, darf er dafür nicht finanziell bestraft werden. Hier besteht
Handlungsbedarf“, so Professor Trenkwalder. „Wir fordern eine schnelle
Umsetzung der Leitlinienempfehlung, und zwar auch abrechnungstechnisch,
damit Hausärzte und Hypertensiologen ihre Patienten optimal versorgen
können.“


Quelle:
[1] Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC-ESH Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018 (in press)
[2] http://www.kbv.de/html/medikationskatalog.php

Originalpublikation:
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-
article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119

Auch in der neuen Europäischen Blutdruck-Leitlinie [1], die aktuell
publiziert wurde, markiert der Grenzwert von 140/90 mm Hg die «rote
Linie». Erst dann kommen Blutdrucksenker ins Spiel. Lebensstilmaßnahmen
zum Gegensteuern werden bereits davor empfohlen: Das ist effektiv und
schützt vor einem kardiovaskulären Ereignis wie Herzinfarkt und
Schlaganfall. Die Gefahr einer möglichen Untertherapie sieht die Deutsche
Hochdruckliga nicht.

In den vergangenen Jahren gab es immer wieder Diskussionen um
Blutdruckgrenzwerte, da diese in den USA in Folge der SPRINT-Studie [2]
2017 abgesenkt wurden. Krank und somit therapiebedürftig ist dort, wer
Blutdruckwerte ≥ 130/80 mm Hg aufweist. Die Frage war, ob auch die
Europäer dem amerikanischen Beispiel folgen und den Grenzwert in ihrer
Leitlinie absenken. Die neue Leitlinie der europäischen Gesellschaften für
Hypertonie und Kardiologie (ESH/ ESC) wurde nun anlässlich des Kongress
der European Society of Cardiology (ESC) in München publiziert, sieht aber
weiterhin vor, Hypertoniker erst ab einem Blutdruck von ≥ 140/90 mm Hg
medikamentös zu behandeln.

Prof. Dr. Bernhard K. Krämer, Mannheim, Vorstandsvorsitzender der
Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® | Deutschen Gesellschaft für Hypertonie
und Prävention e.V. erklärt: „Viele Studien zeigen ein Ansteigen des
kardiovaskulären Risikos bereits ab einem Blutdruck von 130/ 80 mm Hg auf.
Mit der roten Linie, dem Grenzwert, wird der Schwellenwert definiert, ab
dem der Einsatz von blutdrucksenkenden Medikamenten empfohlen wird. Dieser
Grenzwert bleibt bei 140/90 mm Hg. Die neue Leitlinie definiert aber
erstmals einen niedrigeren, individuell festzulegenden Zielwert (je nach
Ausgangsrisiko in Abhängigkeit von Alter, manifesten Organschäden und
körperlicher Verfassung) bei der medikamentösen Hochdruckbehandlung.
Dieser Zielwert liegt für Patienten unter 65 Jahre erstmals bei 120/70 bis
130/80 mm Hg (nur bei guter Verträglichkeit).

Professor Dr. med. Peter Trenkwalder, Stellv. Vorstandsvorsitzender der
Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® | Deutsche Gesellschaft für Hypertonie
und Prävention, erklärt: „Bei uns bleibt 140/90 mm Hg die «rote Linie».
Erst ab da muss der Blutdruck medikamentös gesenkt werden.
Lebensstilmaßnahmen zur Blutdrucksenkung werden aber bereits bei
hochnormalen Blutdruckwerten (130-139/85-89 mm Hg) empfohlen. Hier haben
es die Menschen selbst in der Hand, durch ausreichend Bewegung, gesunde
Ernährung und Abnehmen bei Übergewicht ihren Blutdruck zu senken. Erst
wenn diese Maßnahmen nicht greifen und der Blutdruck über den Grenzwert
von 140/90 mm Hg steigt, sollten zusätzlich medikamentöse Blutdrucksenker
eingesetzt werden.“

Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® | Deutsche Gesellschaft für
Hypertonie und Prävention sieht in den neuen Leitlinien keine mögliche
Gefährdung oder Untertherapie der Patienten: „Unserer Meinung nach ist das
eine Empfehlung mit Augenmaß“, so das Fazit von Prof. Dr. Bernhard K.
Krämer. Professor Trenkwalder ergänzt: „Es nützt nichts, die Patienten
durch das Absenken der Grenzwerte kränker zu machen. Die Herausforderung
und Verantwortung für den Arzt gegenüber seinen Patienten liegt darin, sie
in der Therapietreue medikamentös und nichtmedikamentös zu unterstützen.“


Originalpublikation:
Quelle:
[1] Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC-ESH Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018 (in press)
[2] Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK et al. A Randomized Trial of
Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: