Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU)
begrüßt die zusätzlichen Mittel für Notaufnahmen im Rahmen des
Notfallstufenkonzeptes des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Die
Fachgesellschaft weist jedoch darauf hin, dass es auch mit den neuen
Zuschlägen für die an der Notfallversorgung teilnehmenden Kliniken bei
einer Unterfinanzierung der Notaufnahmen bleibt. Zudem spricht sie sich
für die Teilhabe von Orthopäden und Unfallchirurgen an der Notaufnahme-
Leitung aus. Denn durchschnittlich ein Drittel der Diagnosen in der
Notaufnahme betreffen das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie.

Eine Studie (doi.org/10.1007/s00113-018-0577-5) zeigt zudem jetzt erstmals
genaue Zahlen für eine Großstadt: Im Untersuchungsgebiet München mussten
43 Prozent der Notfallpatienten am Muskel-Skelett-System behandelt werden.
Bei den meisten Fällen handelt es sich um Verletzungen. „O und U ist ein
wesentlicher Bestandteil in der Notfallmedizin. Dem müssen wir mit
orthopädischer und unfallchirurgischer Fachkompetenz und gut
ausgestatteten Notaufnahmen begegnen“, sagt Prof. Dr. Paul Alfred
Grützner, Präsident der DGOU und der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie e.V. (DGU).

„Die Vergütung der Versorgung innerhalb der Notaufnahmestrukturen ist seit
Jahren nicht ausreichend und bildet nicht die hohen Vorhaltekosten ab“,
sagt Prof. Dr. Dietmar Pennig, stellvertretender DGOU-Generalsekretär. Die
vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf den Weg gebrachte Regelung zu
einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern sieht nun
Verbesserungen vor: Zukünftig sollen Krankenhäuser der Stufe eins für die
Basisnotfallversorgung 153.000 Euro, Krankenhäuser der Stufe zwei für die
erweiterte Notfallversorgung 459.000 Euro und Krankenhäuser der Stufe drei
für die umfassende Notfallversorgung 688.500 Euro jährlich erhalten.
Darüber hinaus reduziert sich jede einzelne DRG-Fallpauschale jedes
vollstationären Patienten in einer Klinik, die nicht an der
Notfallversorgung teilnimmt. Der sogenannte Rechnungsabschlag beträgt 60
Euro. „Das liegt weit hinter unseren Erwartungen und den Notwendigkeiten“,
kritisiert Professor Dr. Andreas Seekamp, DGOU-Vorstandsmitglied und
Mitglied des Fachbeirates Chirurgie in der Deutschen Interdisziplinären
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Damit blieben die
Notaufnahmen mit ihren hohen Vorhaltekosten weiter unterfinanziert.
Insbesondere für schwerverletzte Patienten seien aber modernste
Diagnostikeinheiten wie Ultraschall, Computertomografie und MRT sowie
qualifiziertes Personal mit ausreichenden Schockraum-Kapazitäten für
schnelle Diagnostik und Therapieentscheidungen an 365 Tagen rund um die
Uhr notwendig.

Außerdem sieht das neue Notfallstufenkonzept eine Neuerung bei der
Organisation der Notaufnahme vor: Demnach verfügt der Leiter einer
Notaufnahme neben seiner Facharztqualifikation über die neue
Zusatzweiterbildung „Klinische Notfall- und Akutmedizin“. Ein bundesweit
einheitliches Leitungsmodell ist jedoch nicht vorgesehen. Allerdings
plädiert die DGOU für die Beteiligung eines Facharztes für Orthopädie und
Unfallchirurgie an der Leitung einer Notaufnahme unter Beachtung der
Vorgaben der gesetzlichen Unfallversicherung. „Ungeachtet der Organisation
der Notaufnahme ist deshalb zu gewährleisten, dass die Versorgung von
Arbeitsunfallverletzten in den Zuständigkeitsbereich des Durchgangsarztes
fällt“, so Prof. Grützner.

Wie die Münchner Studie zeigt, stellt die orthopädische und
unfallchirurgische Kompetenz eine der Schlüsselqualifikationen in der
Notaufnahme dar. Ziel ist es daher, die Kompetenz und personelle
Ausstattung sowie die Gestaltung der Dienstpläne und damit Vorhaltung von
Ärzten entsprechend dem Patientenaufkommen zu optimieren. „Dies kann mit
einem klug durchdachten Leitungsmodell gelingen, bei dem in einem
Notaufnahmeboard die Fächer berücksichtigt werden, die einen hohen Anteil
an Notfallpatienten versorgen“, sagt Seekamp, Direktor der Klinik für
Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
in Kiel. Zudem spricht sich die Fachgesellschaft dagegen aus, dass
Notaufnahmen als gesonderte Kliniken mit eigener Chefarztposition
etabliert werden. Denn das G-BA-Papier (§6 Satz 2) lässt viel Spielraum
offen bei der Organisation einer Notaufnahme: Es heißt lediglich, dass die
Notaufnahme eine eigenständige Organisationseinheit sein müsse. Daher
warnt Seekamp: „Eine Klinik in der Klinik führt zu einer Entkopplung von
Notfallbehandlung und fachqualifizierter Versorgung und schafft zusätzlich
Schnittstellenprobleme.“

Dass es für Orthopäden und Unfallchirurgen in der Notfallmedizin viel zu
tun gibt, zeigt jetzt erneut die Münchner Studie mit dem Titel
„Stellenwert der Unfallchirurgie für die Notaufnahme einer deutschen
Millionenstadt – eine Auswertung von 524.716 Notfallpatienten“:
Wissenschaftler des Klinikums rechts der Isar (MRI) der Technischen
Universität München und des Instituts für Notfallmedizin und
Medizinmanagement (INM) des Klinikums der Universität München (LMU)
untersuchten in ihrer Studie alle Patienten, die sich in einer von 14
Münchner Notaufnahmen im Beobachtungszeitraum zwischen Juli 2013 und Juni
2014 vorgestellt hatten. Von insgesamt 524.716 Notfallpatienten konnten
393.587 in die Studie eingeschlossen werden. 169.208 davon wurden aufgrund
eines orthopädisch-unfallchirurgischen Krankheitsbildes behandelt – das
sind 43 Prozent. Die Patienten stellten sich rund um die Uhr vor, wobei
die Hauptaufnahmezeit unter der Woche zwischen 8 bis 14 Uhr lag und sich
am Wochenende in die Abendstunden verlagerte. Hauptdiagnose ist die
Verletzung des Kopfes, gefolgt von Verletzungen der Hand und des Unterarms
sowie des Knöchels. 20 Prozent der Patienten erlitten eine Fraktur. „Das
ist die bisher weltweit größte Notfallstudie“, erklärt Studienautor
Professor Dr. Peter Biberthaler, Direktor der Klinik und Poliklinik für
Unfallchirurgie an der TU München. „Bisher gab es keine harten Zahlen über
den Anteil von orthopädischen und unfallchirurgischen Diagnosen in den
Notaufnahmen einer Großstadt in Deutschland“, ergänzt Dr. Heiko Trentzsch,
Wissenschaftler am INM, Co-Autor der Studie und stellvertretender Leiter
der DGU-Sektion Notfall- und Intensivmedizin, Schwerverletztenversorgung
(NIS).

Referenzen:
1) „Stellenwert der Unfallchirurgie für die Notaufnahme einer deutschen
Millionenstadt – eine Auswertung von 524.716 Notfallpatienten“, Der
Unfallchirurg, 1-2019
https://link.springer.com/article/10.1007/s00113-018-0577-5
Die Studie kann als pdf-Dokument angefordert werden unter: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

2) Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus –
Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse, Deutsche Gesellschaft
interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin und Management Consult
Kestermann GmbH, 2015
https://www.dkgev.de/media/file/19401.2015-02-17_Gutachten_zur_ambulanten_Notfallversorgung_im_Krankenhaus_2015.pdf

Weitere Informationen:
www.dgou.de

Wer ein Familienmitglied in einer Pflegeeinrichtung besucht, sieht Vieles und bekommt oftmals gute Ideen, wie das Leben der Bewohner im Heim verbessert werden kann. Um diesen Ideen Gehör zu verschaffen, bietet der Gesetzgeber auch Angehörigen die Möglichkeit in der Bewohnervertretung bzw. Beirat im Pflegeheim mitzuwirken. „Doch das ist den meisten Angehörigen nicht bekannt“, stellt Ulrike Kempchen, Leiterin der Rechtsabteilung des BIVA-Pflegeschutzbundes, fest.

In jedem Bundesland bieten die Heimgesetze Angehörigen die Möglichkeit, sich in die Bewohnervertretung wählen zu lassen. Diese soll zwar in erster Linie aus Menschen bestehen, die in der Einrichtung leben. Viele Bewohner sind aber gesundheitlich nicht mehr in der Lage dazu. Hinzu kommen Ängste vor Repressalien, wenn sie zu kritisch nachfragen. In manchen Bundesländern gibt es zusätzliche Beratungsgremien für Angehörige, in denen sie den Beirat unterstützen können.

Bewohnervertretungen sollen die Interessen der Bewohner gegenüber der Leitung vertreten. Sie können Beschwerden einreichen, Vorschläge machen und müssen auch bei Entgelterhöhungen gehört werden – in manchen Bundesländern sogar bei der Einstellung von Pflegedienst- und Einrichtungsleitung. Ein engagierter Beirat kann die Qualität einer Einrichtung spürbar verbessern.

Der BIVA-Pflegeschutzbund kritisiert seit langem, dass die Einrichtungen diese Informationen an die Angehörigen nicht ausreichend weitergeben. Den Bewohnervertretungen fehlt es somit oft an Durchsetzungskraft. „Sie könnten eine Verstärkung durch Angehörige dringend gebrauchen“, so Kempchen. Nicht selten kommt aus Mangel an Bewerbern für diese Aufgabe noch nicht einmal ein Beirat in der Einrichtung zustande. Für diesen Fall sieht der Gesetzgeber als weitere Lösung vor, dass die Heimaufsicht eine externe „Vertrauensperson“ oder „Fürsprecher“ bestellen muss. Als Einzelperson kann sie ein mehrköpfiges Gremium allerdings nur schwer ersetzen.

Kempchen stellt fest, dass immer noch viele Einrichtungen an einem starken Beirat wenig Interesse haben. „Sie fürchten Einmischungen in den Geschäftsbetrieb oder Störungen des täglichen Ablaufs und übersehen, dass ein Beirat der Einrichtung großen Nutzen bringen kann und zu den grundlegenden Rechten der Bewohner zählt.“ Deshalb rät sie Menschen, deren Angehörige in einer Einrichtung leben, selbst die Initiative zu ergreifen und sich als Kandidat oder Kandidatin für die Mitwirkung im Beirat zur Verfügung zu stellen. Beiräte in Pflegeheimen werden turnusmäßig alle zwei Jahre neu gewählt.

Der BIVA-Pflegeschutzbund bietet auf seiner Website www.biva.de Informationen zu den Mitwirkungsmöglichkeiten von Beiräten und Angehörigen an.

Bundesweit, flächendeckend, vom Kind bis zum Greis – herzchirurgische
Versorgung in Deutschland konstant auf hohem Niveau.

(Berlin, 7. Februar 2019) Im internationalen Vergleich nimmt die
Herzchirurgie in Deutschland eine Spitzenposition ein. Das dokumentiert
auch der am Donnerstag, 7. Februar 2019, vorgestellte Deutsche Herzbericht
2018 in Berlin. „Die Qualität der herzchirurgischen Versorgung hat sich
seit Jahren auf einem hohen Niveau konsolidiert“, erklärt Privatdozent Dr.
Wolfgang Harringer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Thorax-,
Herz- und Gefäßchirurgie. „Im Jahr 2017 wurden in den insgesamt 78
deutschen Fachabteilungen für Herzchirurgie 101.728 Herzoperationen
durchgeführt, 12.032 davon bei Notfall-Patienten. Mit der Entwicklung
neuer Verfahren und Einführung innovativer Technologien sind die aktuell
1.048 Herzchirurgen Deutschlands auch zukünftig in der Lage, einen Beitrag
zur Verbesserung der Lebenserwartung und Lebensqualität herzmedizinischer
Patienten zu leisten – vom jüngsten Erdenbewohner bis zum hochbetagten
Greis“, so Herzchirurg Harringer.

Herzchirurgischer Erfolg im Kontext des demographischen Wandels

Die Alterung der Bevölkerung wird auch in der Koronarchirurgie bemerkbar.
Der Anteil der Patienten in der Altersgruppe der 70 bis 80-Jährigen liegt
bei 34,1 Prozent; die Altersgruppe der ab 80-Jährigen bei 16 Prozent,
demnach ist jeder zweite herzchirurgisch behandelte Patient 70 Jahre und
älter. „Trotz des Anstiegs des Lebensalters der herzchirurgischen
Patienten bleibt die Überlebensrate bei einer Herzoperation nahezu
konstant bei ca. 97 Prozent“, sagt Harringer.

2017: Tiefststand an Herztransplantationen

Die häufigsten Ursachen und Indikationen für eine Herztransplantation sind
schwerwiegende Kardiomyopathien (Herzmuskelerkrankungen), die chronisch
ischämische Herzkrankheit oder weitere gravierende chronische Krankheiten
des Kreislaufsystems. „Vor 50 Jahren, am 13. Februar 1969, wurde in
Deutschland die erste Herztransplantation durchgeführt“, sagt Harringer.
„Im Jahr 2017 wurde mit insgesamt nur 257 transplantierten Spenderherzen
ein trauriger Tiefstand der letzten 25 Jahre erreicht.“ Nach aktuellen
Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) ist für das Jahr
2018 ein erfreulicher Anstieg auf 318 transplantierte Herzen zu
verzeichnen. „So erfreulich die Steigerung ist, so alarmierend zeigt sich
weiterhin die Diskrepanz zwischen Bedarf und zur Verfügung stehenden
Spenderorganen“, konstatiert Harringer. „Auf jedes gespendete Herz kommen
rund drei Menschen, die auf der Warteliste stehen.“ Die DGTHG spricht sich
explizit für die sogenannte Widerspruchslösung, praktiziert u.a. in
Österreich, aus.

Anstieg an mechanischen Herzunterstützungssystemen

In Ermangelung eines Spenderherzens kommen zunehmend bei schwerstkranken
Herzpatienten alternativ mechanische Herz-unterstützungssysteme zum
Einsatz, die das Herz, und somit auch den Kreislauf, bis zur
Transplantation oder auch als Dauerlösung aufrechterhalten. Die Anzahl der
implantierten Herzunterstützungssysteme stieg im vorletzten Jahr erneut um
ca. 2,5 Prozent auf 1.027 (2016: 1.001) an. Mehrheitlich machen die Links-
und Rechtsventrikulären Unterstützungssysteme (LVAD/RVAD) mit 1.003 den
Hauptanteil aus. „Vor allem werden LVAD implantiert. Diese unterstützen
vornehmlich die linke Herzhälfte der Patienten mit schwerster
Herzinsuffizienz ohne weitere Therapieoptionen und sind oft auch letzte
Überlebenschance“, erklärt Harringer. „Mit den aktuell verfügbaren
Techniken bei den Linksherzunterstützungs-systemen leben von den
Patienten, abhängig vom Risikoprofil, nach LVAD-Implantation nach zwei
Jahren etwa 60 bis 80 Prozent der Patienten. Zehn Jahre nach einer
Transplantation leben noch etwa 60 Prozent der Patienten. Es gibt keinen
adäquaten Ersatz für das menschliche Herz, lautet die konsertierte Meinung
der deutschen Herzchirurgen.

Koronare Bypass-Versorgung: Patienten mit schwerer Koronarer Herzkrankheit
(KHK) profitieren

Die im Jahr 2018 vorgestellte Leitlinie der europäischen medizinischen
Fachgesellschaften EACTS (Europäische Gesellschaft für Herz-Thorax-
Chirurgie) und ESC (Europäische Gesellschaft für Kardiologie) zur
invasiven Behandlung der KHK, gibt bei der sog. 3-Gefäß-Erkrankung und
Stenose des linken Hauptstamms eine eindeutige Empfehlung (IA) für die
koronare Bypass-Operation, um die Durchblutung des Herzmuskels wieder zu
verbessern. Ebenso profitieren Patienten mit Diabetes mellitus besonders
langfristig von dem herzchirurgischen Eingriff. Signifikante Vorteile
haben ebenfalls Patienten mit einer eingeschränkten LV-Funktion und
solche, bei denen vorangegangene Katheterinterventionen (PCI) nicht zu
einem stabilen Langzeiterfolg geführt haben. „Die koronare Bypasschirurgie
zeigt seit langem eine gute Langzeitprognose für den Patienten“, erklärt
Harringer.
Im Jahr 2017 wurden bundesweit 47.673 isolierte und kombinierte Bypass-
Operationen durchgeführt (2016: 50.114); in 87 Prozent aller Operationen
unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Die Koronare Bypass-Operation und
Herzklappenchirurgie werden häufig als Kombinationseingriffe durchgeführt.
Für alle invasiven Therapieverfahren der Koronaren Herzkrankheit gilt nach
allen nationalen und internationalen Leitlinien die interdisziplinäre
Abstimmung im Herz-Team.

Anstieg der Herzklappenoperationen

Insgesamt wurden 2017 bundesweit 34.394 Herzklappeneingriffe vorgenommen.
Im Vergleich zum Vorjahr (2016: 33.451) ist ein leichter Anstieg um 2,8
Prozent zu verzeichnen, wobei mit 19.430 Operationen Männer häufiger als
Frauen (14.964 Operationen) behandelt wurden. Auf Platz eins der zumeist
alters- und/oder verschleißbedingten, operationsbedürftigen
Herzklappenerkrankungen steht nach wie vor die Aortenklappen-stenose
(Verengung der Aortenklappe) mit 10.556 konventionellen
Aortenklappeneingriffen (2016: 10.961). Beim Ersatz der Aortenklappe wird
zu 90 Prozent eine biologische Prothese implantiert (2016: 89 Prozent), da
eine gute Haltbarkeit der Prothesen im Kontext mit dem zumeist hohen
respektive noch zu erwartendem Lebensalter der Patienten nachgewiesen ist.
Die Altersgruppe der 70 bis 80jährigen Patienten stellt mit 41,3 Prozent
die größte Altersgruppe dar; gefolgt von den 60 bis 70-Jährigen. Die
zweithäufigste konventionell behandelte Herzklappenerkrankung ist mit
6.311 herzchirurgischen Eingriffen die Mitralklappeninsuffizienz
(Undichtigkeit der Mitralklappe). Bei der Behandlung gilt als Goldstandard
nach wie vor die der Mitralklappen-Rekonstruktion, welche bei Zweidritteln
aller Patienten erfolgt.

Herz-Team: Gemeinsame Entscheidung bei minimal-invasiven Eingriffen
obligat

Moderne, kathetergestütze Techniken bieten für bestimmte Patientengruppen
eine schonende Alternative zum konventionellen herzchirurgischen Eingriff.
Mit der seit rund 15 Jahren zur Verfügung stehenden Transkatheter-
Aortenklappen-Implantation (TAVI; Transcatheter Aortic Valve Implantation)
zur Behandlung der Aortenklappenstenose, und dem seit wenigen Jahren zur
Verfügung stehenden Mitral-Clip-Verfahren für Patienten mit
Mitralklappeninsuffizienz, stehen zwei minimalinvasive Verfahren zur
Verfügung, die bei Multimorbidität und erhöhtem Risiko der Patienten eine
alternative Behandlungsoption bieten. Zwingend einzuhalten sind bei diesen
Therapieverfahren die „Richtlinie minimalinvasive
Herzklappeninterventionen“ des Gemeinsamen Bundes-ausschusses, welche
neben der interdisziplinären Konsens-findung im Herz-Team auch weitere
Vorgaben zu Prozessen und den notwendigen Strukturen vorschreibt. Ebenso
sieht die ESC/EACTS-Guideline zum Management von Herzklappen-erkrankungen
(2017) die gemeinschaftliche Entscheidung nach klinischer Beurteilung des
Patienten im Herz-Team vor. Die größte Kohorte der TAVI-Prozedur sind
Patienten der Altersgruppe von 80 bis unter 90 Jahre (59,8 Prozent). 2017
zeigte sich eine Zunahme um 13,5 Prozent bei den kathetergestützten
Aortenklappenimplantationen 19.719 (2016: 17.085); insgesamt erhielten 95
Prozent der ab 80-Jährigen eine TAVI. „Die unterschiedlichen, sich
ergänzenden Verfahren bei Aortenklappenstenosen und bei
Mitralklappeninsuffizienz machen die Konsensfindung im Herz-Team zur
bestmöglichen Patientenbehandlung unabdingbar“, betont Harringer.