Ab 1.1.2020 dürfen wirkstoffgleiche Arzneimittel auch für Versicherte in
der privaten Krankenversicherung ausgetauscht werden (aut-idem-
Substitution). Inhalativa gehören auf die Substititionsausschlussliste.
Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell. Die
Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar. Die Wirkstoffdeposition und
damit die Wirkung hängen von anatomischen und physikalischen Faktoren ab.
Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff. Bei
Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate mit „kritischer
Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution außerordentlich
problematisch ist.

In der Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und der
Arzneimittelpreisverordnung ist geregelt, dass ab 1. Januar 2020 auch für
Versicherte in der privaten Krankenversicherung, Beihilfeempfänger und
Selbstzahler verschriebene wirkstoffgleiche Arzneimittel in der Apotheke
ersetzt werden können (1).

Wir nehmen dies zum Anlass zu betonen, dass Inhalativa auf die
Substitutions-Ausschlussliste gehören. Diesen Standpunkt haben wir im
Positionspapier zur „Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei Inhalativa“,
Pneumologie 2015; 69:196-198, ausführlich begründet (2).

Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell (3, 4, 5).
Die Wirkung des inhalierten Arzneimittels ergibt sich aus der
intrabronchial deponierten Dosis. Diese Dosis hängt von einem adäquaten
Inhalationsmanöver mit dem Inhalationssystem ab. Inadäquate Nutzung führt
zu einer schlechteren Symptomkontrolle, häufigeren Besuchen in
Notfallambulanzen und häufigeren Exazerbationen, letztlich also zu einer
erhöhten Belastung im Gesundheitssystem (3). In der täglichen Praxis
kommen häufig auch solche Fehler der Inhalationstechnik vor, die den
Transport des Wirkstoffs an den Wirkort in den unteren Atemwegen
vollständig verhindern. Kleinere Fehler reduzieren die in den Atemwegen
ankommende Menge des Medikamentes.

Viele Patienten sind aus objektiven Gründen nicht in der Lage jeden
beliebigen Inhalator zu bedienen, weil sie zum Beispiel den erforderlichen
Inspirationsfluss für das Auslösen von Pulverinhalatoren krankheitsbedingt
nicht erreichen oder die erforderliche Koordination von Freisetzung des
Medikamentes durch eine Handbewegung und zeitgerechter Einatmung bei
Dosieraerosolen nicht zustande bringen.

Jedes Inhalationssystem erfordert ein systemspezifisches
Inhalationsmanöver. Selbst zwischen den Trockenpulversystemen sind die
erforderlichen Inhalationsmanöver unterschiedlich (6). Daher sind
intensive, auch wiederholte Patientenschulungen und Überprüfungen ebenso
erforderlich wie ggf. der gezielte Wechsel auf ein anderes
Inhalationssystem, dessen adäquate Nutzung die Patienten sicher und
reproduzierbar erlernen können.

Die Inhalationstherapie hat einen zentralen Stellenwert bei der Behandlung
von Asthma und COPD.
Das verordnete Arzneimittel besteht bei Inhalativa aus dem Wirkstoff,
Trägerstoffen und dem Applikationssystem (Inhalationssystem oder kurz
Inhalator). Der Inhalator ist dabei ein integraler Teil des Arzneimittels
und damit der Therapie. Die Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar,
selbst wenn sie die gleiche nominelle Dosis des gleichen Wirkstoffs bei
optimaler Nutzung freisetzen würden. Es sind mehrere Fälle bekannt, in
denen zugelassene Systeme mit der nominell vergleichbaren Dosis soviel
mehr Substanz freigesetzt haben, dass sie aus dem Handel genommen werden
mussten. Zwei verschiedene Pulverinhalatoren für den Wirkstoff Tiotropium
enthalten Dosen von 18 bzw. 10 ug, ein Dosieraerosol 5 ug, alle 3 Dosen
sollen klinisch äquivalent sein. Schon aus diesem Beispiel ist die
entscheidende Rolle des nicht austauschbaren Inhalators ersichtlich.

Die Applikationssysteme unterscheiden sich erheblich in ihrem Aufbau,
ihrer Funktionalität und ihrer Anwendung. Bei Inhalation wirkstoffgleicher
Präparate aus unterschiedlichen Inhalatoren kann nicht zwangsläufig von
einer therapeutischen Äquivalenz ausgegangen werden, da die bronchiale
Wirkstoffdeposition durch die korrekte Handhabung des Systems bestimmt
wird.

Ein weiterer bedeutsamer Einflussfaktor für die Wirkstoffdeposition ist
die individuelle Pharynx- und Glottisanatomie (7).

Physikalische Faktoren wie erzeugte Teilchengröße, -geschwindigkeit und
Inspirationstiefe die Deposition bestimmen die Deposition (6).
Bei Trockenpulversystemen sind Dosisabgabe (in Prozent der abgemessenen
oder der am Mundstück freigesetzten Dosis) und Teilchengröße immer (unter
den Systemen aber in unterschiedlichem Ausmaß) vom Inspirationsfluss durch
das System abhängig. Daher kann unter Berücksichtigung der vorgenannten
physikalischen Einflussgrößen und der anatomischen Variabilität der
Rachen- und Glottisanatomie nie die tatsächlich erreichte
Wirkstoffdeposition vorausgesagt werden. Die sich ergebenen
Therapieeffekte werden klinisch beurteilt und die Behandlung wird ggf.
angepasst. Wird also bei einem „stabil“ eingestellten Patienten das
Inhalationssystem gewechselt, so stellt dies eine bedeutsame Veränderung
der Behandlung dar und es muss mit klinischen Auswirkungen (Über- wie
Untertherapie) gerechnet werden.

Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff in die
Patientenbetreuung und die Therapie und kann ggf. nur medizinisch
begründet werden. Bei Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate
mit „kritischer Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution
aus medizinischer Sicht (Therapieeffekte und Compliance) außerordentlich
problematisch ist (8).

Quellen:
1.      https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-
verordnungen/guv-19-lp/aenderungsverordnung-apbetro-ampreisv.html
Bundesgestzblatt Jahrgang 2019 TeilI Nr. 36, ausgegeben zu Bonn am 21.
Oktober 2019
2.      Positionspapier zur Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei
Inhalativa, Inhalativa gehören auf die Substitutions-Ausschlussliste,
Pneumologie 2015; 69:196-198
3.      Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life
and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6):
930-938
4.      Molimard M et al. Assessment of handling of inhaler devices in
real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J
Aerosol Med 2003; 16: 249-254
5.       Giraud V et al. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is
associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002; 19: 246-251
6.      Laube BE et al. ERS/ISAM Task Force Report. Eur Respir J 2011; 37:
1308-1331
7.      Vincken W et al. The ADMIT series-issues in inhalation therapy. 4.
How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir
J 2010; 19: 10-20
8.      Blume H et al. Leitlinie „Gute Substitutionspraxis“ der Deutschen
Pharmazeutischen Gesellschaft e.V. (2014) www.dphg.de

Auch in diesem Jahr sind Lieferengpässe bei
Arzneimitteln in Deutschland ein großes Thema. Zwar sind wirkliche
Versorgungsengpässe weiterhin selten, die Verunsicherung bei PatientInnen,
ÄrztInnen und ApothekerInnen ist aber hoch. Die Engpässe dieses Sommers
haben auch die Onkologie betroffen. Bei vielen KrebspatientInnen ist die
medikamentöse Tumortherapie ein zentrales Element der Behandlung. Von der
Verfügbarkeit eines Arzneimittels kann die Überlebenschance abhängen.

Die DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
e. V. hatte bereits im März 2017 einen Band ihrer Gesundheitspolitischen
Schriftenreihe zu der Thematik herausgegeben. Nun diskutiert sie aufgrund
der weiter bestehenden Probleme, welche weiteren Schritte zur Sicherung
erforderlich und sinnvoll sind.

Arzneimittelengpässe sind ein weltweites Problem. Die Ursachen sind
vielfältig, die Auswirkungen sind in jedem Land unterschiedlich. Zwar muss
sich nicht jeder Lieferengpass zwingend zu einem Versorgungsengpass
entwickeln, wenn es aber zu Schwierigkeiten bei der Versorgung kommt, kann
es sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zur Verschlechterung der
Prognose führen. Dass Arzneimittelengpässe seit Jahren ein Problem sind,
betonte Prof. Dr. med. Michael Hallek Geschäftsführender Vorsitzender der
DGHO und Direktor der Inneren Medizin I – Onkologie, Hämatologie,
Klinische Infektiologie, Klinische Immunologie, Hämostaseologie,
Internistische Intensivmedizin an der Universitätsklinik Köln und des
Centrums für Integrierte Onkologie (CIO) Köln Bonn: „Wir stellen fest,
dass die Anzahl der Lieferengpässe von Arzneimitteln in den vergangenen
Jahren leider zugenommen hat. Das ist völlig inakzeptabel. Dass sich
Lieferengpässe nicht automatisch zu Versorgungsengpässen entwickeln, haben
wir nur einer gemeinsamen Kraftanstrengung verschiedener Akteure zu
verdanken.“

Erste wichtige Schritte sind gemacht

Ein erster wichtiger Schritt hin zu mehr Transparenz und verbessertem
Informationsfluss, so Prof. Dr. med. Karl Broich, Präsident des
Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), war die
Implementierung eines Jour Fixe im Jahr 2016. „Durch die gute
Zusammenarbeit im Jour Fixe können wir im engen Austausch mit den
medizinischen Fachgesellschaften und der pharmazeutischen Industrie
besondere Problemlagen rasch identifizieren und mögliche Lösungswege für
die Versorgungssicherheit der Patientinnen und Patienten anstoßen. Deshalb
begrüßen wir ausdrücklich, dass unsere Handlungsmöglichkeiten im Sinne des
Patientenschutzes künftig weiter ausgebaut werden.“

Frühzeitige Einbindung von Fachgesellschaften

Den Aspekt des Versorgungsmanagements verdeutlichte Hallek: „Am Beispiel
des Lieferengpasses von Etopophos im Jahr 2016 haben wir gelernt, wie
wichtig die frühzeitige Einbindung der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften und anderer betroffener Akteure ist. Unmittelbar nach
Bekanntwerden der geplanten Kontingentierung von Etopophos haben wir
gemeinsam mit der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
(GPOH) und dem Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)
Empfehlungen erarbeitet, die die Versorgung von Patientinnen und Patienten
mit Etopophos, bei denen aus medizinischen Gründen nicht auf das
alkohollösliche Etoposid zurückgegriffen werden kann, sicherstellen
konnten.“

Apotheken müssen entlastet werden

Die Sicht der ApothekerInnen verdeutlichte Prof. Dr. rer. nat. Martin
Schulz, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker
(AMK), Berlin: „Die Problematik der Lieferengpässe hat sich in den letzten
Jahren deutlich verschärft. Von den etwa 450 Millionen Rabattarzneimitteln
in der GKV waren 2017 ca. 4,7 Millionen nicht lieferfähig. 2018 waren es
9,3 Millionen. Das ist eine Verdoppelung! Jedes 50. rabattfähige
Arzneimittel war betroffen. Dieser Trend hält mit 7,2 Millionen Packungen
allein im ersten Halbjahr 2019 an.“ Untersuchungen des Deutschen
Arzneiprüfungsinstituts e.V. (DAPI) zeigten, dass mengenmäßig vor allem
Schmerzmittel, Blutdrucksenker und Antidepressiva betroffen waren. Für die
Apotheken bedeutet dies nach Ansicht von Schulz vor allem viel Arbeit: „60
Prozent wenden mindestens 10 Prozent ihrer Arbeitszeit dafür auf,
Lieferengpässe zu managen. Neun von zehn ApothekenleiterInnen sagen, dass
Lieferengpässe das größte Ärgernis in ihrem Arbeitsalltag sind. Wir wissen
aus einer Umfrage bei den AMK-Referenzapotheken, dass Apotheken trotz
dieser Hindernisse stets versuchen, die adäquate Arzneimittelversorgung in
Deutschland sicherzustellen und damit die Patientensicherheit zu wahren.
Dies bedarf hoher fachlicher Expertise, interprofessioneller
Zusammenarbeit und einer intensiven Beratung der PatientInnen, denn nicht
immer steht ein Arzneimittel eines anderen Herstellers mit dem identischen
Wirkstoff als vollwertige Alternative zur Verfügung. Dann muss
beispielsweise Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt zwecks einer
Alternativverordnung gehalten werden, oder die Versorgung des Patienten
wird durch Anfertigung eines Rezepturarzneimittels sichergestellt.“
Letzteres bestätigten laut Schulz über 55 Prozent der befragten
Krankenhausapotheken und knapp 20 Prozent der öffentlichen Apotheken.
Schulz ergänzte: „Wir fordern seit langem, dass Probleme in der
Lieferkette vor allem frühzeitig erkannt und kommuniziert werden müssen.
Es bedarf jetzt einer gesetzlichen Meldepflicht für pharmazeutische
Unternehmen, umfassende Informationen allen Beteiligten schnellstmöglich
zur Verfügung zu stellen, damit Apotheken rechtzeitig Gegenmaßnahmen
ergreifen können.“

DGHO fordert konkrete Maßnahmen

Mit Blick auf die von Schulz angesprochenen weiterhin bestehenden Defizite
erläuterte Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann, Medizinischer Leiter der DGHO,
die in der von der DGHO vorgelegten Aktualisierung enthaltenden
Forderungen zur Vermeidung von Liefer- und Versorgungsengpässen. Diese
sind u. a.:

•       Register mit Meldepflicht: Ein Register ist (in der Onkologie) nur
brauchbar, wenn es zuverlässig über alle Arzneimittel einschließlich der
supportiven Therapie Auskunft gibt. Die DGHO fordert ein verpflichtendes
Register für alle Lieferengpässe.

•       Schutz unverzichtbarer Arzneimittel: Im März 2019 hat sich der
Jour Fixe im Positionspapier zu „Liefer- und Versorgungsengpässen beim
BfArM zur Vertragsgestaltung zwischen Kliniken und pharmazeutischen
Unternehmen mit dem Ziel einer Verbesserung der Lieferfähigkeit
versorgungsrelevanter Basistherapeutika in Kliniken“ auf Kriterien
versorgungskritischer Lieferengpässe verständigt. Wirksame Maßnahmen zur
Umsetzung der Forderungen für die Onkologie sind:
o       Vorratshaltung
o       Verträge mit langfristiger Liefersicherheit

•       Förderung qualitativ hochwertiger Herstellung von Arzneimitteln:
Das BfArM ging 2016 davon aus, dass 90 Prozent der Lieferengpässe bei
Arzneimitteln durch Qualitätsmängel in der Produktion bedingt sind.
Qualitätsmängel können in allen Produktionsstätten auftreten. Die DGHO
fordert die Förderung und die zuverlässige Überwachung von
Produktionsstätten nach EU-Standard.

Politik ist gefordert

Dass das Thema von Liefer- und Versorgungsengpässen auch in der
politischen Debatte angekommen ist, machte Michael Hennrich (CDU),
Mitglied im Bundestag und Obmann im Ausschuss für Gesundheit, deutlich:
„Patientinnen und Patienten sind zurecht beunruhigt, wenn ihr gewohntes
Arzneimittel in der Apotheke nicht erhältlich ist. Daher müssen wir
Lieferengpässen von Medikamenten nachhaltiger vorbeugen und eine dauerhaft
zuverlässige Versorgung mit sicheren Arzneimitteln gewährleisten.“ Mit dem
jüngst verabschiedeten Gesetz für mehr Sicherheit in der
Arzneimittelversorgung (GSAV) hat der Gesetzgeber zwar verschiedene
Maßnahmen verankert. Darüber hinaus sind aber eine ganze Reihe von
weitergehenden Schritten notwendig. Dazu gehörten, so Hennrich,
Transparenz über das Liefer- und Marktgeschehen, verbindliche
Meldepflichten, längere Vorratshaltung, Exportbeschränkung im Falle
bestehender Lieferengpässe, Anpassung der Ausschreibungs- und
Vergabemodalitäten und Erhöhung der Marktchancen und damit den Absatz für
Arzneimittel „Made in Europe“.

Trotz aller positiven Entwicklungen: Die Bedrohung bleibt

Zum Abschluss der Pressekonferenz betonte Hallek, dass das Thema von
Liefer- und Versorgungsengpässen trotz aller positiven Entwicklungen
nichts an Brisanz und Dramatik eingebüßt hat. „Wir haben es in den
vergangenen Jahren leider viel zu oft erlebt, dass wir als Ärztinnen und
Ärzte mit der Situation konfrontiert waren, dass unverzichtbare
Arzneimittel nicht oder nur eingeschränkt zur Verfügung standen. Wir
sollten im Sinne unserer Patientinnen und Patienten alles dafür tun, dass
in der Bundesrepublik Deutschland mit ihrem exzellenten Gesundheitssystem
so etwas nicht mehr an der Tagesordnung ist.“

Die im Rahmen der Pressekonferenz vorgestellte Aktualisierung und der 9.
Band der Gesundheitspolitischen Schriftenreihe der DGHO
„Arzneimittelengpässe am Beispiel der Hämatologie und Onkologie“ können
heruntergeladen werden unter:
https://www.dgho.de/publikationen/schriftenreihen/arzneimittelengpaesse

Die Aufzeichnung der Pressekonferenz vom 26.11.2019 ist unter folgendem
Link abrufbar: https://youtu.be/lw3OHJ6zCeM

Über die DGHO

Die DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
e. V. besteht seit über 80 Jahren und hat heute mehr als 3.500 Mitglieder,
die in der Erforschung und Behandlung hämatologischer und onkologischer
Erkrankungen tätig sind. Mit ihrem Engagement in der Aus-, Fort- und
Weiterbildung, mit der Erstellung der Onkopedia-Leitlinien, mit der
Wissensdatenbank, mit der Durchführung von Fachtagungen und
Fortbildungsseminaren sowie mit ihrem gesundheitspolitischen Engagement
fördert die Fachgesellschaft die hochwertige Versorgung von Patientinnen
und Patienten im Fachgebiet. In mehr als 30 Themen-zentrierten
Arbeitskreisen engagieren sich die Mitglieder für die Weiterentwicklung
der Hämatologie und der Medizinischen Onkologie.

Informationen unter: www.dgho.de