Schlaganfallnachsorge in Deutschland: Neue innovative Konzepte nach SANO und StroCare
Die Akutversorgung des Schlaganfalls hat große Fortschritte gemacht – doch
die Nachsorge bleibt eine Herausforderung. Rund 70.000 Menschen erleiden
in Deutschland jährlich einen erneuten Schlaganfall. Wie lässt sich das
Risiko senken? Zwei große deutsche Versorgungsstudien, SANO und StroCare,
konnten keinen eindeutigen Zusatznutzen ihrer Nachsorgekonzepte belegen.
Neue Ansätze setzen deshalb auf eine stärker individualisierte Betreuung –
auch mithilfe künstlicher Intelligenz, wie das europäische
Forschungsprojekt UMBRELLA zeigt.
Die Akutversorgung des Schlaganfalls hat in Deutschland in den vergangenen
Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht. Spezialisierte Stroke Units,
moderne Bildgebung und innovative Behandlungsmethoden haben die Versorgung
entscheidend verbessert. Doch was geschieht, wenn die Patientinnen und
Patienten das Krankenhaus und die Rehabilitation verlassen? Wie gelingt
es, Behandlungserfolge langfristig zu sichern, erneute Schlaganfälle zu
verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig zu
verbessern?
Wie eine (ältere) deutsche Krankenkassendatenanalyse [1] zeigt, erleiden
7,4 Prozent der Betroffenen innerhalb eines Jahres einen weiteren
Schlaganfall, innerhalb von fünf Jahren sind es 19,4 Prozent. Aktuelle
sind rund 70.000 Menschen in Deutschland jährlich von einem Rezidiv-
Schlaganfall betroffen [2]. Wie lässt sich ihre langfristige Versorgung
verbessern?
Die langfristige Schlaganfallnachsorge zählt daher weiterhin zu den großen
Herausforderungen des deutschen Gesundheitssystems. Obwohl der Bedarf an
einer strukturierten, sektorenübergreifenden Versorgung seit Langem
bekannt ist, fehlen vielerorts verbindliche Standards, klare
Verantwortlichkeiten und ausreichend vernetzte Versorgungsstrukturen.
SANO und StroCare lieferten wichtige Erkenntnisse – trotz fehlendem
Nutzennachweises
Mit den vom Innovationsfonds geförderten Projekten SANO und StroCare
wurden in Deutschland zwei bedeutende Ansätze zur Verbesserung der
Schlaganfallnachsorge wissenschaftlich untersucht.
SANO [3] setzte auf eine strukturierte ambulante Nachsorge mit dem Ziel,
vaskuläre Folgeereignisse zu reduzieren und die Sekundärprävention zu
verbessern. Ein eindeutiger Wirkungsnachweis des Programms konnte jedoch
nicht nachgewiesen werden.
StroCare untersuchte eine stärker koordinierte, sektorenübergreifende
Versorgung mit besonderem Augenmerk auf patientenbezogene
Behandlungsergebnisse und Lebensqualität. Die wissenschaftliche Evaluation
von StroCare zeigte ein differenziertes Bild: Während die qualitative
Prozessevaluation [4] positive Erfahrungen insbesondere hinsichtlich
Patientenorientierung und psychosozialer Unterstützung beschreibt, führten
die Gesamtergebnisse nicht zu einer Empfehlung des Gemeinsamen
Bundesausschusses [5] für eine Überführung des Versorgungskonzepts in die
Regelversorgung.
„Damit ist die Diskussion um eine bessere Schlaganfallnachsorge keineswegs
beendet. Im Gegenteil: Die Studien liefern wichtige Erkenntnisse für die
Entwicklung zukünftiger Versorgungskonzepte. Die Ergebnisse aus SANO und
StroCare sind kein Schlusspunkt, sondern ein wichtiger Ausgangspunkt für
die nächste Entwicklungsphase der Schlaganfallnachsorge“, erklärt Prof.
Dr. Götz Thomalla, Schlaganfallexperte vom UKE in Hamburg und Präsident
des DGN-Kongresses 2026.
Die entscheidende Frage laute deshalb nicht mehr nur, ob Deutschland eine
strukturierte Schlaganfallnachsorge braucht, sondern wie diese gestaltet
sein muss, damit sie für Patientinnen und Patienten einen nachweisbaren
Unterschied macht.
Die „Learnings“? Von standardisierten Programmen zu individueller
Versorgung!
Eine zentrale Erkenntnis ist, ob alle Schlaganfallbetroffenen
gleichermaßen von intensiven Nachsorgeprogrammen profitieren oder ob
gezieltere, an individuellen Risiken und Bedürfnissen orientierte Angebote
erforderlich sind. Auch der richtige Zeitpunkt, die Dauer und die
Intensität einer strukturierten Nachsorge sind bislang nicht abschließend
geklärt. Vor diesem Hintergrund gewinnen neue Ansätze an Bedeutung, die
eine stärker personalisierte, kontinuierliche und bedarfsorientierte
Nachsorge ermöglichen sollen. Im Mittelpunkt steht die Frage stehen, wie
individuelle Versorgungsbedarfe frühzeitig erkannt, geeignete Maßnahmen
eingeleitet und Behandlungsergebnisse langfristig überprüft werden können.
Digitale Unterstützung, strukturierte Bedarfserhebung und eine bessere
Vernetzung der beteiligten Berufsgruppen könnten hierfür wichtige
Bausteine sein. Entscheidend wird jedoch sein, den tatsächlichen Nutzen
solcher Ansätze in wissenschaftlichen Untersuchungen nachzuweisen.
UMBRELLA: Europäische Forschung für eine personalisierte, KI-gestützte
Schlaganfallversorgung
Auf europäischer Ebene werden derzeit neue Wege für eine solche
verbesserte und stärker individualisierte Schlaganfallversorgung
erforscht. Ein Beispiel ist das im Oktober 2024 gestartete und bis
September 2029 laufende Forschungsprojekt UMBRELLA [6], an dem auch das
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) beteiligt ist. Das Projekt
wird im Rahmen der europäischen Innovative Health Initiative (IHI)
gefördert und verfolgt das Ziel, die gesamte Versorgungskette vom ersten
Schlaganfallverdacht über die Akutbehandlung bis zur Rehabilitation und
langfristigen Nachsorge stärker zu vernetzen und individuell auszurichten.
Hierzu arbeiten sieben führende europäische klinische Zentren an
gemeinsamen Standards für die Erhebung und Auswertung von
Versorgungsdaten.
Auf dieser Grundlage entsteht eine dezentrale Datenplattform, mit deren
Hilfe KI-gestützte Verfahren entwickelt und überprüft werden sollen. Diese
sollen unter anderem helfen, individuelle Risiken besser vorherzusagen,
Therapieentscheidungen zu unterstützen und den weiteren Krankheitsverlauf
einzuschätzen. Durch sogenanntes „Federated Learning“ können die
beteiligten Einrichtungen gemeinsam KI-Modelle trainieren, ohne sensible
Patientendaten zentral zusammenführen zu müssen. Ergänzend werden
standardisierte Behandlungspfade und digitale Instrumente zur
Verlaufskontrolle und Patientenbeteiligung entwickelt und erprobt.
„Für die Schlaganfallnachsorge ist insbesondere der Ansatz interessant,
individuelle Risiken und Versorgungsbedarfe früher zu erkennen und die
Betreuung gezielter daran auszurichten“, erklärt Thomalla. „UMBRELLA
könnte damit wichtige wissenschaftliche Grundlagen für eine stärker
datenbasierte und personalisierte Schlaganfallnachsorge schaffen.“
Literatur
[1] Stahmeyer JT, Stubenrauch S, Geyer S, Weissenborn K, Eberhard S. The
Frequency and Timing of Recurrent Stroke: An Analysis of Routine Health
Insurance Data. Dtsch Arztebl Int. 2019 Oct 18;116(42):711-717. doi:
10.3238/arztebl.2019.0711. PMID: 31711561; PMCID: PMC6891883.
[2] Angaben des IQWiG: https://www.gesundheitsinforma
sich-einem-erneuten-schlaganfa
[3] Schwarzbach CJ, Eichner FA, Rücker V, Hofmann AL, Keller M, Audebert
HJ, von Bandemer S, Engelter ST, Geis D, Gröschel K, Haeusler KG, Hamann
GF, Meisel A, Sander D, Schutzmeier M, Veltkamp R, Heuschmann PU, Grau AJ;
SANO study group. The structured ambulatory post-stroke care program for
outpatient aftercare in patients with ischaemic stroke in Germany (SANO):
an open-label, cluster-randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2023
Sep;22(9):787-799. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00216-8. Epub 2023 Jul 14.
Erratum in: Lancet Neurol. 2023 Nov;22(11):e12. doi:
10.1016/S1474-4422(23)00382-4. PMID: 37459876.
[4] Schrage T, Glissmann C, Thomalla G, Rimmele DL, Schmidt H, Rosenkranz
M, Boskamp S, Härter M, Kriston L. Process evaluation of a cross-sectoral,
coordinated follow-up care of stroke patients: a qualitative study. Neurol
Res Pract. 2025 Jan 23;7(1):4. doi: 10.1186/s42466-024-00360-1. PMID:
39844272; PMCID: PMC11755855.
[5] G-BA-Beschluss vom 21.03.2025: StroCare – Optimierte
sektorenübergreifende, koordinierte und evidenzbasierte Behandlung von
Schlaganfallpatienten durch übergreifende Prozessverantwortung und
patientenorientierte Ergebnisqualitätsmessung.
https://innovationsfonds.g-ba.
[6] European Commission. Unleashing a CoMprehensive, Holistic and Patient
Centric Stroke Management for a Better, Rapid, AdvancEd and PersonaLised
Stroke Diagnosis, TreAtment and Outcome Prediction.
https://cordis.europa.eu/proje
Weitere Informationen und Kampagnenmaterialien:
www.praevention-wirkt.de
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