Ein Jahr Alzheimer-Antikörper: Wie bewährt sich die Therapie in der Praxis? Sollten sie noch früher eingesetzt werden?

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Seit rund einem Jahr stehen erstmals Antikörpertherapien zur Verfügung,
die direkt in den Krankheitsprozess der Alzheimer-Erkrankung eingreifen.
Wie bewähren sie sich im Versorgungsalltag? Wie sicher sind die
Behandlungen, und wie groß ist ihr Nutzen? Während die Bewertung durch die
Selbstverwaltung kontrovers diskutiert wird, erhalten bereits neue
Bluttests Einzug in die Diagnostik. Auch die Forschung zur Behandlung noch
symptomfreier Menschen mit Alzheimer-Pathologie macht Fortschritte.

Mit Lecanemab und Donanemab stehen erstmals Medikamente zur Verfügung, die
gezielt gegen Amyloid-Ablagerungen im Gehirn wirken. Diese Ablagerungen
sind ein charakteristisches Merkmal der Alzheimer-Erkrankung. Anders als
die bisher verfügbaren symptomatischen Medikamente greifen die Antikörper
damit in einen krankheitsbezogenen biologischen Prozess ein.

Die Zulassungsstudien zeigten eine statistisch signifikante Verlangsamung
des kognitiven und funktionellen Abbaus. Bei Lecanemab betrug die relative
Verlangsamung über einen Zeitraum von 18 Monaten rund 27 % [1]. Auch für
Donanemab wurde in der Zulassungsstudie eine signifikante Verlangsamung
des kognitiven und funktionellen Abbaus nachgewiesen: Nach 76 Wochen
betrug sie gegenüber Placebo rund 22 % in der gesamten Studienpopulation
und sogar rund 35 % bei Patientinnen und Patienten mit niedriger bis
mittlerer Tau-Pathologie [2].

„Wir dürfen die Erwartungen an diese Therapien nicht überhöhen. Die
Behandlungseffekte sind noch begrenzt, und natürlich wünschen wir uns
deutlich mehr“, erklärt Prof. Dr. Özgür Onur, Köln, Sprecher der DGN-
Kommission „Demenzen“. „Aber wir haben erstmals Medikamente, mit denen wir
den Krankheitsverlauf beeinflussen können. Das ist ein entscheidender
Schritt, auf dem die weitere Entwicklung aufbauen kann.“ Für die
Betroffenen ist vor allem relevant, ob sich durch die Behandlung die Zeit
verlängern lässt, in der sie ihren Alltag selbstständig bewältigen können.
Wie sich die in den Studien beobachtete Verlangsamung über längere
Zeiträume auswirkt, ist bislang noch nicht abschließend geklärt.

Thema Sicherheit: „Rückmeldungen aus den deutschen Gedächtnisambulanzen
sind ermutigend“

Die Einführung der Antikörpertherapien wurde von intensiven Diskussionen
über mögliche Nebenwirkungen begleitet. Im Mittelpunkt stehen sogenannte
Amyloid-related Imaging Abnormalities (ARIA), die sich in der
Magnetresonanztomographie als Hirnschwellungen oder Blutungszeichen zeigen
können. Häufig bleiben diese Veränderungen ohne Beschwerden, sie können
jedoch auch schwerwiegende Komplikationen verursachen. Deshalb erfordert
die Behandlung eine sorgfältige Auswahl der Patientinnen und Patienten,
eine individuelle Risikoabwägung und regelmäßige MRT-Kontrollen. Sie wird
entsprechend in spezialisierten Zentren und Praxen durchgeführt.

„Die Sorge vor schweren Nebenwirkungen war zu Beginn sehr groß. Umso
wichtiger ist es, dass wir jetzt Erfahrungen aus der tatsächlichen
Versorgung sammeln und die Sicherheit unter den Bedingungen des klinischen
Alltags bewerten können“, sagt der DGN-Experte. „Die bisherigen
Rückmeldungen aus den deutschen Gedächtnisambulanzen sind aus meiner Sicht
ermutigend, sogar etwas besser als erwartet. Ein Grund dafür sind sicher
auch die sorgfältigen Untersuchungen vor und während der Behandlung mit
dem Ziel, die Risiken zu minimieren.“

Internationale Beobachtungsstudien [3, 4, 5] liefern darüber hinaus
zusätzliche Erkenntnisse zur Anwendung der Antikörpertherapien außerhalb
kontrollierter Zulassungsstudien. Dabei ergaben sich bislang keine
Hinweise auf neue, über die bekannten Risiken hinausgehende
Sicherheitssignale. Die Aussagekraft der Untersuchungen ist allerdings
durch teilweise geringe Fallzahlen und kurze Beobachtungszeiten begrenzt.

G-BA sah keinen belegten Zusatznutzen – wie passt das zu den positiven
Zulassungsstudien?

Für erhebliche Diskussionen sorgten die Entscheidungen des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) [6, 7]. Sowohl für Lecanemab als auch für
Donanemab wurde im Rahmen der frühen Nutzenbewertung ein Zusatznutzen
gegenüber dem bisherigen Therapiestandard als nicht belegt eingestuft.
Dabei müssen jedoch zwei unterschiedliche Bewertungsverfahren
auseinandergehalten werden: Für die Arzneimittelzulassung wird geprüft, ob
Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität eines Medikaments ein positives
Nutzen-Risiko-Verhältnis ergeben. Die anschließende Nutzenbewertung
untersucht hingegen, ob gegenüber einer festgelegten Vergleichstherapie
ein zusätzlicher patientenrelevanter Nutzen ausreichend nachgewiesen ist.

Ein wesentlicher Grund für die unterschiedlichen Bewertungsergebnisse
liegt in der Auswahl und Auswertung der Studiendaten, die Studiendesigns
waren für die Fragestellung des Zusatznutzen gegenüber einer
Vergleichstherapie nicht ausgelegt. Für die deutsche Nutzenbewertung
wurden zunächst nur diejenigen Patientinnen und Patienten berücksichtigt,
die den enger gefassten europäischen Zulassungskriterien entsprechen.
Anschließend erfolgte eine getrennte Bewertung von Menschen mit leichter
kognitiver Störung (MCI) und solchen mit leichter Demenz. Für beide
Gruppen hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) unterschiedliche
Vergleichstherapien festgelegt: Bei MCI gilt das beobachtende Abwarten als
Standard, bei leichter Demenz eine Behandlung mit sogenannten
Acetylcholinesterase-Hemmern. Deshalb wurden innerhalb der beiden Gruppen
wiederum nur diejenigen Studienteilnehmenden ausgewertet, deren
Begleitbehandlung diesen Vorgaben entsprachen. Durch diese schrittweise
Eingrenzung reduzierte sich die Zahl der für die Nutzenbewertung
herangezogenen Patientinnen und Patienten erheblich. Während die
Zulassungsstudien in ihren jeweiligen Studienpopulationen eine statistisch
signifikante Verlangsamung des Krankheitsverlaufs gezeigt hatten, ließ
sich ein Zusatznutzen unter den spezifischen Anforderungen des G-BA nicht
ausreichend nachweisen.

„Man kann die methodischen Anforderungen der Nutzenbewertung
nachvollziehen und dennoch darüber diskutieren, ob die Anwendung dieser
Kriterien angemessen war. Ferner stellt sich die Frage, ob sie den
klinischen Fortschritt in diesem Fall abbilden“, so Prof. Onur.
„Entscheidend ist, dass wir die vorliegenden Daten differenziert bewerten
und die Versorgung geeigneter Patientinnen und Patienten im Blick
behalten.“

Der Kölner Experte betont, dass die Ergebnisse der Nutzenbewertung keine
Auswirkung auf die Zulassungen haben, allerdings die Grundlage für die
Verhandlungen über die Erstattungsbeträge bilden. Welche Auswirkungen sich
daraus längerfristig für den Zugang zu den Therapien in Deutschland
ergeben, bleibt abzuwarten.

Neue Bluttests könnten die Diagnostik verändern, eigen sich aber noch
nicht für breite Screenings

Parallel zu den therapeutischen Fortschritten entwickelt sich auch die
Alzheimer-Diagnostik weiter. Besonders vielversprechend sind
Blutbiomarker, die Hinweise auf Alzheimer-typische Veränderungen im Gehirn
liefern. Dazu zählt insbesondere das phosphorylierte Tau-Protein p-tau217.
Bislang wird der Nachweis einer Amyloid-Pathologie häufig mithilfe einer
Untersuchung des Nervenwassers oder einer Amyloid-PET erbracht.
Leistungsfähige Bluttests könnten die diagnostische Abklärung künftig
vereinfachen und dazu beitragen, von Alzheimer Betroffene noch früher zu
identifizieren. Allerdings ersetzt eine Blutuntersuchung allein heute
keine umfassende klinische Diagnostik, kann aber bei Menschen mit
Symptomen eine erste schnelle Einordnung liefern.

„Derzeit eignen sich die Bluttests daher auch nicht für ein breites
Screening der beschwerdefreien Bevölkerung. Denn ein positiver
Biomarkerbefund bedeutet nicht zwangsläufig, dass die betroffene Person im
Laufe ihres Lebens auch eine Demenz entwickeln wird. Zudem ist bislang
nicht ausreichend geklärt, welche therapeutischen Konsequenzen sich aus
einem solchen Befund bei Menschen ohne kognitive Beschwerden ergeben
sollten. Die DGN und andere mit der Thematik befassten Fachgesellschaften
empfehlen den Einsatz der Tests deshalb derzeit vor allem im Rahmen einer
gezielten diagnostischen Abklärung bei Menschen mit bereits bestehenden
kognitiven Beschwerden in spezialisierten Einrichtungen – und nicht als
allgemeine Vorsorgeuntersuchung.“

Alzheimer-Therapie bereits vor dem Einsetzen erster Symptome?

Dennoch könnten die Bluttests sowie auch PET-Untersuchungen perspektivisch
einen noch früheren Behandlungsbeginn ermöglichen, denn Alzheimer-typische
biologische Veränderungen treten in der Regel bereits viele Jahre vor den
ersten erkennbaren Gedächtnisstörungen auf.

In aktuellen klinischen Studien wird deshalb untersucht, ob auch Menschen
von den Antikörpertherapien profitieren könnten, die noch keine kognitiven
Einschränkungen aufweisen, bei denen sich aber bereits entsprechende
Anzeichen im Gehirn nachweisen lassen. Zu diesen Forschungsprogrammen
gehören AHEAD 3-45 mit Lecanemab und TRAILBLAZER-ALZ 3 mit Donanemab und
in Kürze PrevenTRON mit Trontinemab. Sie sollen klären, ob eine
frühzeitige Behandlung das Auftreten beziehungsweise Fortschreiten
klinischer Symptome verzögern kann. Sollte sich der Nutzen einer solchen
frühzeitigen Behandlung bestätigen, könnte künftig auch eine gezielte
Vorsorgeuntersuchung von Risikogruppen infrage kommen.

„Wenn es uns gelingt, die Erkrankung bereits in einer Phase zu behandeln,
in der die Betroffenen noch keine Beschwerden haben, wäre das ein weiterer
Fortschritt“, erläutert Prof. Onur. Den entscheidenden Durchbruch erwartet
er allerdings nicht von einer einzelnen Therapie, sondern von der
schrittweisen Weiterentwicklung und Kombination verschiedener
Behandlungsansätze. „Wir werden Alzheimer voraussichtlich nicht mit einem
einzigen Medikament begegnen. Auch bei anderen neurologischen
Erkrankungen, etwa der Multiplen Sklerose, haben viele aufeinanderfolgende
Fortschritte die Behandlungsmöglichkeiten grundlegend verändert.
Entscheidend ist, dass wir jetzt weiterforschen, die vorhandenen Therapien
verbessern und neue Ansätze entwickeln.“

[1] van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P et al. Lecanemab in Early Alzheimer's
Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 5;388(1):9-21. doi: 10.1056/NEJMoa2212948.
Epub 2022 Nov 29. PMID: 36449413.

[2] Sims JR, Zimmer JA, Evans CD et al.; TRAILBLAZER-ALZ 2 Investigators.
Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 8;330(6):512-527. doi:
10.1001/jama.2023.13239. PMID: 37459141; PMCID: PMC10352931.

[3] Hakim R, Harris K, Merrill L et al. Real-world evidence for amyloid-
targeted therapies: Lecanemab and donanemab. Alzheimers Dement (Amst).
2026 Aug 26;18(3):e70404. doi: 10.1002/dad2.70404. PMID: 42661728; PMCID:
PMC13518372.

[4] Paczynski M, Hofmann A, Posey Z et al. Lecanemab Treatment in a
Specialty Memory Clinic. JAMA Neurol. 2025 Jul 1;82(7):655-665. doi:
10.1001/jamaneurol.2025.1232. Erratum in: JAMA Neurol. 2025 Jul
1;82(7):754. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2446. PMID: 40354064; PMCID:
PMC12070285.

[5] van Dyck CH, Sperling R, Johnson K et al. Long-term safety and
efficacy of lecanemab in early Alzheimer's disease: Results from the
clarity AD open-label extension study. Alzheimers Dement. 2025
Dec;21(12):e70905. doi: 10.1002/alz.70905. PMID: 41355080; PMCID:
PMC12682705.

[6] Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss vom 19. Februar 2026
über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie, Anlage XII: Lecanemab
(frühe Alzheimer-Krankheit). https://www.g-ba.de/beschluesse/7692
[7] Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss vom 16. April 2026 über
eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie, Anlage XII: Donanemab (frühe
Alzheimer-Krankheit). https://www.g-ba.de/beschluesse/7776