Gegen das Chaos im Herzen: Ablation bei Vorhofflimmern – Neues zu Nutzen und Risiken
Die Katheterablation des Vorhofflimmerns ist mehr als eine Alternative zur
medikamentösen Therapie, sie ist nachgewiesen die effektivere Behandlung.
Für wen das Verfahren sinnvoll ist, was es zu beachten gilt, und welche
Patientengruppe besonders profitiert
Über 1,6 Millionen Menschen in Deutschland leiden an Vorhofflimmern. Es
ist die am weitesten verbreitete Rhythmusstörung. In den vergangenen
Jahren haben wissenschaftliche Studien zusätzliche Erkenntnisse erbracht.
Sie zeigen, dass für viele dieser Patienten eine frühzeitige Behandlung
per Katheterablation sinnvoll ist. Bei dem Eingriff werden diejenigen
Bereiche im Herzen, die das Vorhofflimmern auslösen, gezielt verödet.
Bislang geschah dies vor allem mittels Hitze oder Kälte. Nun hält
zunehmend ein neueres, noch gezielteres Verfahren Einzug: die Pulsed Field
Ablation (PFA). Und es hat sich gezeigt: Eine Gruppe von Patienten
profitiert sogar ganz besonders von einer frühzeitigen Katheterablation.
Vorhofflimmern gilt es in jedem Fall ernst zu nehmen
Mit dem Alter steigt auch das Risiko, ein Vorhofflimmern zu entwickeln.
Etwa jeder zehnte über 70-Jährige hat eine solche Herzrhythmusstörung.
Manche leiden sehr stark unter den Symptomen Herzrasen, Herzstolpern,
Schwindel, Panik und Luftnot, andere bemerken die „flimmernden“ Vorhöfe
gar nicht, und die Diagnose wird nur zufällig gestellt. Gefährlich ist
Vorhofflimmern aber allemal, warnt Prof. Dr. Thomas Voigtländer,
Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung anlässlich der
bundesweiten Herzwochen, die in diesem Jahr unter dem Motto „Herz aus dem
Takt – Vorhofflimmern erkennen und handeln“ mit Informationen für
Betroffene (Termine, Podcasts, Ratgeber) unter
<https://herzstiftung.de/herzw
begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen“, erläutert der
Kardiologe und Ärztliche Direktor der Agaplesion Frankfurter Diakonie
Kliniken. „Werden diese mit dem Blutstrom ins Gehirn gespült und
verschließen dort ein Gefäß, kommt es zu einem Schlaganfall.“ 20 bis 30
Prozent aller Schlaganfälle, so nimmt man an, sind durch Vorhofflimmern
verursacht. Auch eine Herzschwäche kann als Folge der Rhythmusstörung
entstehen.
Deswegen sollte Vorhofflimmern auf jeden Fall ernst genommen und behandelt
werden. Die Möglichkeiten dafür haben sich in den letzten Jahren
erweitert. Zum einen kann eine blutverdünnende Therapie das Risiko für die
Bildung von Blutgerinnseln und damit das Risiko von Schlaganfällen senken.
Zum anderen lässt sich aber auch die Häufigkeit und Dauer von
Vorhofflimmer-Episoden verringern. Mit Medikamenten, so genannten
Antiarrhythmika, ist das jedoch oft schwierig – für manche Patienten sind
sie nicht geeignet, andere leiden unter Unverträglichkeiten oder
Nebenwirkungen.
Katheterablation ist effektiver als Medikamente – und setzt an den
Ursachen an
Die Katheterablation setzt dagegen an den Ursachen des Vorhofflimmerns an
und versucht, die Störimpulse im Herzen mittels Verödung auszuschalten.
„Die Ablation ist nicht nur eine Alternative zur medikamentösen Therapie,
sie ist nachgewiesenermaßen das effektivere Behandlungsverfahren“, sagt
Prof. Dr. Andreas Metzner, Leitender Arzt Rhythmologie am
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) und Mitglied im
Wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Herzstiftung. Der Hintergrund:
Seit knapp drei Jahrzehnten ist bekannt, dass für die Entstehung und
Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern elektrische Störimpulse
verantwortlich sind. Sie gehen überwiegend von Herzmuskelfasern aus, die
vom linken Vorhof in die Lungenvenen ziehen. Bei der Ablation setzt man
nun kreisförmige oder ovale Verödungslinien um die Lungenvenen herum und
verhindert so die Weiterleitung der elektrischen Störimpulse auf den
Vorhof.
Bei dem Eingriff wird unter Narkose über einen Zugang in der Leiste ein
Katheter zunächst in den rechten und dann weiter in den linken Vorhof
vorgeschoben. Die Verödung selbst erfolgte dann überwiegend entweder
mittels Hitze und Hochfrequenzstrom oder über Kälte, die mit Hilfe eines
Ballons appliziert wird (Kryoablation). Ein neueres und insbesondere für
die Erstablation heute bereits überwiegend eingesetztes und nicht-
thermisches Verfahren ist die Pulsed Field Ablation (PFA), die mit
elektrischen Impulsen von bis zu 2000 Volt winzige Löcher in die
Herzmuskelzellen schießt und sie so zum Absterben bringt. „Das dadurch
entstehende Narbengewebe ist nicht mehr leitfähig und wirkt damit wie eine
Isolation“, erläutert Prof. Metzner. Die Störimpulse, die das
Vorhofflimmern ausgelöst haben, werden so geblockt. Die Patienten können
noch am gleichen oder am Folgetag nach Hause.
Kein risikofreier Eingriff: Erfahrene Zentren sind wichtig
Allerdings: „Die Katheterablation ist kein risikofreier Eingriff“, gibt
Prof. Dr. KR Julian Chun vom Wissenschaftlichen Beirat der Deutschen
Herzstiftung, zu bedenken. „Für viele Patienten überwiegt der Nutzen
deutlich: Die Katheterablation kann Beschwerden lindern, die
Lebensqualität verbessern und bei ausgewählten Patienten mit Herzschwäche
auch die Prognose verbessern“, betont der Chefarzt für Kardiologie am
Agaplesion Markus-Krankenhaus Frankfurt am Main. Viele unerwünschte
Ereignisse seien leicht und gut behandelbar, schwerwiegende oder sogar
lebensbedrohliche Komplikationen erfreulicherweise sehr selten.
„Entscheidend ist, dass der Eingriff in einem erfahrenen Zentrum
durchgeführt wird, in dem eingespielte Teams und moderne Technik zur
Verfügung stehen“, sagt Prof. Chun. Die Deutsche Gesellschaft für
Kardiologie (DGK) hat spezialisierte Zentren für Vorhofflimmern
zertifiziert (1).
Erfolgsquoten zwischen 50 und 90 Prozent: Was tun bei Wiederkehr des
Vorhofflimmerns?
Nach der Katheterablation wird die Blutverdünnung in der Regel zunächst
fortgeführt. So braucht das Gewebe etwa acht Wochen bis zu Abheilung und
es können dadurch in dieser Zeit erneute Episoden von Vorhofflimmern
auftreten. In der Diskussion ist, ob bei einer anhaltend erfolgreichen
Katheterablation dann möglicherweise auf Gerinnungshemmer verzichtet
werden kann. Studiendaten nach 12 Monaten Anfallsfreiheit sprechen für
diese Option bei ausgewählten Patienten. Es gibt hier allerdings noch
keinen medizinischen Konsens. Daher ist dies derzeit eine individuelle
Entscheidung zwischen Arzt und Patient unter Abwägung von Risiken und
unter regelmäßiger Rhythmuskontrolle. Auch Medikamente gegen die
Rhythmusstörung, die verhindern sollen, dass das Vorhofflimmern in der
Frühphase zurückkommt, werden manchmal noch einige Zeit weitergegeben. Wie
groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass durch die Ablation das
Vorhofflimmern tatsächlich dauerhaft beseitigt ist, hängt von den
individuellen Gegebenheiten des Patienten ab: Wer zuvor nur gelegentlich
Flimmerepisoden hatte, die wieder spontan endeten (paroxysmales
Vorhofflimmern), bei dem beträgt die zu erwartende Erfolgsquote nach
einmaliger Ablation 70 bis 90 Prozent. Bei denjenigen mit zuvor
persistierendem Vorhofflimmern, die noch eine zugrundeliegende
Herzerkrankung haben, sind es eher 50 bis 60 Prozent.
Rückfälle in den ersten acht Wochen sind oft Folge von Entzündungen des
linken Vorhofs durch die Behandlung – und häufig nicht von Dauer. Dauern
die neuerlichen Rhythmusstörungen nur wenige Minuten und sind selten, ist
keine Behandlung notwendig. Dauert das Vorhofflimmern länger, kann
versucht werden, es mit Medikamenten (Antiarrhythmika) zu unterdrücken.
Wichtig ist auch, nach Faktoren zu suchen, die das Wiederauftreten
begünstigen, etwa Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht, Alkoholkonsum,
Schlafapnoe oder eine Schilddrüsenüberfunktion. Treten die erneuten
Anfälle von Vorhofflimmern im längeren Abstand nach einer Ablation wieder
häufiger auf – etwa zwei- bis viermal im Monat – und dauern sie länger an,
sollte gehandelt werden.
„Die Therapie der Wahl bei einem Rezidiv von Vorhofflimmern nach einer
Ablation ist eine erneute Ablation. Die zweite Ablation oder auch weitere
Ablationen sind in der Regel so sicher durchführbar wie die erste“, betont
Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der
Deutschen Herzstiftung und Senior Consultant für Elektrophysiologie an der
Klinik für Rhythmologie am Universitären Herzzentrum in Lübeck.
Bei eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens lohnt die Ablation besonders
Möglicher Nutzen und eventuelle Risiken sind bei der Katheterablation, wie
bei allen medizinischen Eingriffen, im Vorfeld mit dem Patienten/der
Patientin zu erörtern und abzuwägen. Es gibt dabei allerdings eine Gruppe,
die wie Studien zeigen, von einer frühzeitigen Katheterablation ganz
besonders profitiert: Patienten mit einer Herzschwäche, bei denen die
Pumpleistung des Herzens bereits eingeschränkt ist.
Vorhofflimmern mindert die Auswurfleistung des Herzens um zehn bis 20
Prozent, weil die flimmernden Vorhöfe die Herzkammern nur noch
unzureichend füllen und das Herz so weniger Blut in den Kreislauf pumpt.
Wer eine normale Pumpleistung hat, spürt das im Alltag kaum. Ganz anders
aber bei denjenigen, deren Herzleistung bereits eingeschränkt ist. „Bei
anfallsartigem Vorhofflimmern spielen Häufigkeit und Dauer der Anfälle
eine große Rolle für die Entwicklung und Verschlechterung der
Herzschwäche“, erläutert Prof. Dr. Philipp Sommer vom Wissenschaftlichen
Beirat der Deutschen Herzstiftung und Direktor der Klinik für
Elektrophysiologie und Rhythmologie am Herz- und Diabeteszentrum
Nordrhein-Westfalen HDZ NRW, Bad Oeynhausen.
Zwei Studien (CASTLE-AF und CASTLE-HTx) haben belegt, dass Patienten und
Patientinnen mit Herzschwäche und Vorhofflimmern eine bessere Prognose
haben, wenn sie zusätzlich zur Basisbehandlung mit Medikamenten noch eine
Katheterablation vornehmen lassen. Ihre Sterblichkeit war geringer, sie
benötigten weniger Klinikaufenthalte, die Pumpleistung ihres Herzens war
höher und ihre Lebensqualität besser.
In einer der Studien befanden sich die Teilnehmer bereits im Endstadium
der Pumpschwäche und waren für eine Herztransplantation gelistet. Die
Studie fand in Bad Oeynhausen statt. Sie wurde nach eineinhalb Jahren
vorzeitig beendet, weil der Vorteil der Katheterablation so eindeutig war,
dass es nicht mehr vertretbar erschien, den Eingriff einem Teil der
Patienten vorzuenthalten. Endpunkte dieser Studie waren Tod, die
Notwendigkeit für ein mechanisches Herzunterstützungssystem oder eine
Transplantation. Auch in dieser Untersuchung ließ sich mit der
Katheterablation bei den Patienten die Pumpleistung des Herzens deutlich
bessern.
Aufgrund der Ergebnisse der beiden Studien wird inzwischen die
Ablationsbehandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und Herzschwäche
sowohl in der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
(ESC) als auch den Leitlinien der entsprechenden US-amerikanischen
Fachgesellschaften empfohlen.
(sb)
Literatur:
CASTLE-AF: Marrouche N, Brachmann J et al., N Engl J Med 2018;378:417-427.
DOI: 10.1056/NEJMoa1707855 –
<https://www.nejm.org/doi/full
CASTLE-HTx: Sohns C, Fox H et al., N Engl J Med 2023;389:1380-1389
DOI: 10.1056/NEJMoa2306037 –
<https://www.nejm.org/doi/full
(1) Link zu zertifizierten Vorhofflimmer-Zentren (DGK):
<https://vhf.dgk.org/zertifizi
Tipp: Broschüre „Herz aus dem Takt: Vorhofflimmern erkennen und handeln“
Die Herzwochen-Begleitbroschüre „Herz aus dem Takt: Vorhofflimmern
erkennen und handeln“ der Deutschen Herzstiftung informiert über neueste
Erkenntnisse zu Risikovorsorge, Ursachen, Diagnose und Therapie von
Vorhofflimmern. Die 110-seitige Broschüre kann kostenfrei per Tel. 069
955128-400 oder unter https://herzstiftung.de/bestel
<
unter <https://herzstiftung.de/herzw
<https://herzstiftung.de/vorho
Weitere Informationen und kostenfreie Ratgeber zum Herzwochen-Thema
Vorhofflimmern:
https://herzstiftung.de/herzwo
https://herzstiftung.de/vorhof
https://herzstiftung.de/schlag
https://herzstiftung.de/pulsed
Podcasts zum Thema Vorhofflimmern begleitend zu den Herzwochen mit einer
neuen Folge pro Woche gibt es unter: <https://herzstiftung.de/podca
Die Patientenleitlinie „Vorhofflimmern: Verstehen, behandeln, mitwirken“
der Deutschen Herzstiftung und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
(DGK) ist abrufbar unter <https://herzstiftung.de/patie
vorhofflimmern>
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hinweisen, dass die Verwendung der männlichen Form explizit als
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