DGKL-Interview: KKH Vorstandsvorsitzender Dr. Wolfgang Matz über Abrechnungsbetrug, KI und die Zukunft der GKV

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m NACHGEFRAGT-Interview mit MedLabPortal spricht Dr. Wolfgang Matz,
Vorstandsvorsitzender der KKH Kaufmännische Krankenkasse, über
Rekordschäden durch Abrechnungsbetrug, das Erfolgsrezept der KKH, die
Rolle von Hinweisgebern und die Notwendigkeit kassenübergreifender
Datenanalysen mit KI. Zudem erläutert Matz, warum eine Steuerfinanzierung
versorgungsfremder Leistungen gerechter wäre – und zeigt Potenziale der
Krankenkassen als aktive Steuerer der Patientenversorgung auf.

MedLabPortal: Herr Matz, die KKH gilt als Pionierin in der systematischen
Bekämpfung von Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen. Sie
hat als erste bundesweit tätige Krankenkasse einen eigenen Arbeitsbereich
(Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation) eingerichtet, der sich ausschließlich
damit beschäftigt. Trotz steigender Schäden (Rekord von 5,4 Mio. € im Jahr
2024) gibt es messbare Erfolge durch präventive und repressive Maßnahmen.
Was ist Ihr Erfolgsrezept?

Matz: Für eine erfolgreiche Bekämpfung von Fehlverhalten sind wir in
erster Linie auf Hinweisgeber angewiesen. Mitarbeitende des Medizinischen
Dienstes, der Polizei, der Finanzämter und der Medien sowie Versicherte
tragen durch ihre Hinweise dazu bei, Schaden von der Solidargemeinschaft
fernzuhalten. Aktuell wird jedoch nur ein Bruchteil der Sachverhalte
identifiziert. Wir suchen in Datensätzen und auch stichprobenartig bei
Leistungsnachweisen nach Unregelmäßigkeiten wie Doppelbuchungen. Dies ist
jedoch nur eingeschränkt erfolgreich, da der Betrug in der Regel
kassenübergreifend erfolgt. Ein Datenanalyseverfahren, das auf das
tatsächliche, vollumfängliche Abrechnungsvolumen aller Kassen
zurückgreift, wäre ein wirksames Tool, um Betrug aktiv aufzudecken.

MedLabPortal: Die KKH organisiert jährlich die Fachtagung „Betrug im
Gesundheitswesen“. Dort werden Fallbeispiele, Rechtsfragen und
Präventionsstrategien mit Experten, Behörden und anderen Kassen
diskutiert. Wie ist die Resonanz aus den Reihen der Politik?

Matz:  Unsere Fachtagung richtet sich an alle Akteure im Gesundheitswesen,
die mit dieser Thematik in Berührung kommen – insbesondere andere
Krankenkassen und Strafverfolgungsbehörden, aber auch kassenärztliche
Vereinigungen, Ärztekammern, Apothekerkammern, Richter, Anwälte und
Leistungserbringer sowie deren Verbände. Dieses vielfältige Netzwerk
liefert nicht nur fachlichen Input, sondern bietet auch eine wichtige
Plattform für Diskussionen über Forderungen und Herausforderungen an
Politik, Gesetzgeber und Gesellschaft. Gemeinsam forderten wir eine klare
Rechtsgrundlage für kassenübergreifende Entwicklungen und Anwendungen von
KI in der Fehlverhaltensbekämpfung. Der Gesetzgeber hat diesen Ruf erhört
und eigentlich sollte eine Gesetzesergänzung im Rahmen des
Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) vorgenommen werden.
Aufgrund des Regierungswechsels Anfang 2025 wurde das GVSG jedoch stark
gekürzt und leider ohne die Änderung verabschiedet. Unsere Forderung ist
dennoch nicht vom Tisch, der Bedarf ist bekannt und eine gesetzliche
Umsetzung ist weiterhin geplant. Der GKV-Spitzenverband hat kürzlich eine
Dunkelfeldstudie zur Fehlverhaltensbekämpfung – auch mit KI –
ausgeschrieben. Andere wichtige Forderungen, wie zum Beispiel die
Einrichtung bundesweit flächendeckend spezialisierter
Strafverfolgungsbehörden, werden zwar von Staatsanwaltschaften, Polizei,
Kassen und Justiz geäußert, jedoch zum Teil nicht oder nur verhalten
berücksichtigt.

MedLabPortal: Die politische Zurückhaltung überrascht uns. In
Großbritannien hat Jim Gee im Namen der NHS vor rund 20 Jahren mit der
damals neu errichteten Antibetrugsbehörde sensationelle Erfolge gefeiert
und seitdem Milliarden zurückgeholt – allerdings auch, weil dort
Abrechnungsbetrüger alles verlieren: Wer den Staat hintergeht, hat im
Gesundheitssystem nichts mehr zu suchen. Woran scheitert in Deutschland
eine konsequentere Sanktionierung?

Matz:  Aufgedeckte Fälle von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen
werden konsequent sozial- und strafrechtlich verfolgt. Systematisch
agierende Täter werden mit zum Teil empfindlichen Strafen belegt und
müssen mit berufsrechtlichen Verboten rechnen.

Das Dunkelfeld ist aber leider sehr groß: Ausgehend von einer
internationalen Studie aus Großbritannien könnten etwa 6,19 Prozent der
jährlichen Gesundheitsausgaben auf Betrugsfälle zurückzuführen sein.
Übertragen auf die hiesigen Verhältnisse könnte somit ein Betrag in Höhe
von etwa 20 Milliarden Euro zweckwidrig verwendet worden sein. Dass dies
beitragssatzrelevant sein könnte, liegt auf der Hand.

MedLabPortal: Dabei ließe sich ein Teil der GKV-Verluste reduzieren. Ihre
Kasse schloss im Jahr 2024 mit einem Minus für rund 189 Millionen Euro ab.
Woran hat es gelegen?

Matz: Die zunehmenden Defizite der gesetzlichen Krankenkassen sind im Kern
politisch verursacht. Seit Jahren steigen die Ausgaben der GKV deutlich
schneller als die Einnahmen, doch die Politik hat bislang keine
strukturellen Antworten darauf gefunden. Im Gegenteil: Mehrere Reformen
der vergangenen Legislaturperiode haben diesen Prozess sogar beschleunigt,
indem sie uns wichtige Steuerungsmöglichkeiten entzogen haben. Besonders
stark wirken sich diese auf die Ausgaben für Krankenhausbehandlungen und
Arzneimittel aus. Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenkassen
wiederholt verpflichtet wurden, ihre Rücklagen abzubauen, und dass sie
zusätzliche Aufgaben ohne ausreichende Gegenfinanzierung übernehmen
mussten. Für die KKH spielt außerdem unsere Versichertenstruktur eine
große Rolle: Wir betreuen überdurchschnittlich viele chronisch kranke und
multimorbide Menschen. Diese Versicherten verursachen naturgemäß höhere
Kosten, werden im Risikostrukturausgleich aber nicht kostendeckend
abgebildet. Gleichzeitig wechseln junge, gesunde und aus Kostensicht
überdeckte Versicherte häufiger die Kasse, was die Schieflage weiter
verstärkt. Trotz dieser Herausforderungen haben wir in den vergangenen
drei Jahren massiv in die Modernisierung unserer IT investiert. Das stärkt
langfristig unsere Leistungsfähigkeit und Servicequalität. Zudem gehen wir
davon aus, unseren Zusatzbeitrag in diesem Jahr stabil zu halten.

MedLabPortal: Dass die Krankenkassen in das politische Bashing gegen
Bürgergeldbezieher eingestiegen sind, verwunderte nicht nur uns. Wer mit
55 nach dreißig Jahren Arbeit bei VW oder Bosch seinen Job verliert,
landet nach maximal 24 Monaten bei der Grundsicherung. Sehen Sie darin die
wahre Belastung der GKV?

Matz: Wir beteiligen uns ausdrücklich nicht an diesem Bashing. Unsere
Kritik richtet sich nicht gegen Bürgergeldbeziehende, sondern gegen das
ordnungspolitische System. Selbstverständlich muss Menschen in einer
sozialen Notlage ein Anspruch auf medizinische Versorgung zustehen – das
ist ein Grundpfeiler unseres Sozialstaats! Die Finanzierung solcher
gesamtgesellschaftlichen Aufgaben darf jedoch nicht einseitig über die
Beiträge der gesetzlich Versicherten erfolgen. Die GKV wird nämlich
überwiegend von Menschen mit kleinen und mittleren Einkommen getragen, da
diese pflichtversichert sind. Wenn versorgungsfremde Leistungen wie die
vollständige Beitragsübernahme für Bürgergeldbeziehende aus
Beitragsmitteln finanziert werden, belastet das genau diese Gruppen
überproportional. In diesem Fall wäre eine Finanzierung über Steuermittel
gerechter, weil sie alle Einkommensgruppen einbezieht – auch Beamte und
Menschen mit sehr hohen Einkommen. Eine Steuerfinanzierung verteilt die
Lasten breiter und orientiert sich stärker an der wirtschaftlichen
Leistungsfähigkeit.

MedLabPortal: Wir haben natürlich auch Millionen Menschen, die als
Geflüchtete nicht die Chance hatten, in unsere Sozialsysteme einzuzahlen,
aber trotzdem Anspruch auf eine adäquate medizinische Versorgung haben.
Auch sie zählen zur Klientel der Grundsicherung – finden Sie die
Diskussion um die 60 Milliarden Euro rund um das Bürgergeld nicht allein
aus humanitären Gründen unangebracht?

Matz: Die Frage berührt denselben Kern: Die medizinische Versorgung von
Geflüchteten ist eine humanitäre Verpflichtung unseres Sozialstaats – und
das ist auch richtig so. Wenn die Gesellschaft diese Aufgabe jedoch
politisch will, muss sie auch gesamtgesellschaftlich finanziert werden.
Humanität und ordnungspolitische Klarheit schließen sich nicht aus. Im
Gegenteil: Eine faire Finanzierung stärkt die Akzeptanz unseres
Sozialstaats.

MedLabPortal: Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie
und Laboratoriumsmedizin, Jan Wolter, hat es Anfang Januar auf den Punkt
gebracht: Er forderte einen totalen Reset des Gesundheitssystems. Wie
könnte oder müsste eine Neuaufstellung aus Sicht der Krankenkassen
aussehen?

Matz: Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der
sozialen Pflegeversicherung steht unter enormem Druck. Laut einer Prognose
des IGES-Instituts werden die Sozialversicherungsbeiträge bis 2027 auf
über 43 Prozent steigen. Ohne Reformen könnten sie bis 2035 sogar auf
nahezu 50 Prozent klettern. Das ist weder wirtschaftlich noch
gesellschaftlich tragfähig. Wir brauchen deshalb tiefgreifende
Strukturreformen in allen Versorgungsbereichen. Die Krankenhausreform muss
konsequent und ohne Ausnahmeregelungen für einzelne Länder umgesetzt
werden. Ziel muss eine Konzentration auf Qualität, klare Leistungsaufträge
und effizientere Strukturen sein. Ebenfalls dringend notwendig ist die
Einführung eines Primärversorgungssystems. Eine digitale Ersteinschätzung,
kombiniert mit einem starken hausärztlichen Erstkontakt, verbessert die
Versorgungssteuerung, verhindert Doppeluntersuchungen und entlastet
Fachärzte und Kliniken. Die Krankenkassen haben hierzu ein tragfähiges
Konzept vorgelegt.

Auch die Reform der Notfallversorgung und des Rettungsdienstes ist längst
überfällig. Sie wird seit Jahren immer wieder angekündigt, aber nie
umgesetzt. Eine integrierte Notfallversorgung würde Ressourcen bündeln und
Fehlanreize abbauen. Bis strukturelle Reformen wirken, sind
Übergangsmaßnahmen notwendig, beispielsweise eine stärkere
Steuerfinanzierung versorgungsfremder Leistungen, eine Dynamisierung des
Bundeszuschusses oder eine Reform der Arzneimittelbepreisung. Nur ein
Zusammenspiel aus kurzfristiger Stabilisierung und langfristigen
Strukturreformen kann das System nachhaltig sichern.

MedLabPortal: Die bessere Steuerung der Patientenströme ist ja eines der
zentralen Anliegen der aktuellen Regierung. Gibt es seitens ihrer Kasse
hier weitergehende Ideen?

Matz: Genau in diesem Punkt der Steuerung innerhalb des
Versorgungsgeschehens liegt unseres Erachtens herausragendes weiteres –
noch weitgehend ungenutztes – Potenzial. Wir Kassen verfügen über eine
einzigartige Datenlage zu unseren Versicherten. Dies versetzt uns in die
Lage, frühzeitig mögliche Risikopotenziale bei unseren Versicherten zu
identifizieren. Eine auf das jeweilige Risiko hin ausgerichtete Ansprache
und gezielte Betreuung der Versicherten mit leicht verständlichen
Informationen und Hinweisen zu konkreten Versorgungsangeboten hilft den
Patienten im Umgang mit ihren konkreten Herausforderungen und führt auf
lange Sicht zu einer verbesserten gesundheitlichen Gesamtlage. Hier bietet
der in der letzten Legislaturperiode neu eingeführte § 25 b SGB V einen
wichtigen neuen Steuerungshebel, welcher jedoch auf bestimmte Indikationen
beschränkt blieb. Der Paragraf sollte dringend in dieser Legislaturperiode
weiterentwickelt werden.

Darüber hinaus hat die KKH im Rahmen eines Innovationsfondsprojekts
nachweisen können, dass wir als Krankenkasse auch bei konkreten
Erkrankungssituationen eine hilfreiche und die ärztliche Tätigkeit
sinnvoll ergänzende Steuerungsfunktion einnehmen können. So konnten wir
mit unserem Versorgungsansatz die Situation von Patienten mit der
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), im allgemeinen
Sprachgebrauch auch als Schaufensterkrankheit bekannt, verbessern und am
Ende sogar Krankenhauseinweisungen vermeiden bzw. verzögern. Das ganze
Projekt ist dabei nicht als Konkurrenz zur ärztlichen Betreuung, sondern
als Unterstützung aufgesetzt, wobei wir als Kasse vor allem mit einem
telefonischen Gesundheitscoaching und gezielten Informationen die
Betroffenen im Alltag mit ihrer Erkrankung unterstützen. Eine Befragung
der teilnehmenden Patientengruppe zeigte außergewöhnlich hohe
Zustimmungswerte zu diesem Ansatz.

Wir wissen, Kassen können konkret zur Verbesserung der
Versorgungsergebnisse beitragen. Ich würde mir wünschen, dass die Politik
an dieser Stelle uns noch deutlich mehr Handlungsspielraum ermöglicht, uns
im besten Fall sogar in die Pflicht nimmt, im Sinne einer unterstützenden
Versorgungssteuerung tätig zu werden. Ich bin fest davon überzeugt,
Krankenkassen sollten ihre Qualität über ihr Versorgungsangebot und die
Serviceleistung nachweisen. Dem derzeit dominanten Preiswettbewerb muss
ein Wettbewerb um Versorgungsangebote an die Seite gestellt wird. Dafür
braucht es weitere Anreize, die nur politisch gesetzt werden können.

MedLabPortal: Sie sprechen von einem breiteren Kassenwettbewerb, andere
denken darüber nach, ob nicht eine Kasse innerhalb der GKV ausreichen
würde….

Matz: Die deutsche Kassenlandschaft ist historisch gewachsen und in dieser
Form international einzigartig. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen
sorgt für Innovation, Qualität, Effizienz und Wahlfreiheit. Eine
Einheitskasse würde diese Dynamik zerstören. Es ist sehr unwahrscheinlich,
dass eine zentrale Großorganisation effizienter arbeitet – im Gegenteil:
Große Monopole neigen zu Bürokratie, Trägheit und fehlender Kundennähe.
Das Argument hoher Verwaltungskosten hält zudem einer sachlichen Prüfung
nicht stand. Der Anteil der Verwaltungsausgaben an den Gesamtausgaben der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist seit Jahren rückläufig und
liegt deutlich unter dem Niveau der privaten Krankenversicherung. In
Österreich wurde 2018 mit dem Verweis auf hohe Verwaltungskosten die
Reform der sogenannten „Patientenmilliarde” angestoßen. Die Zahl der
Sozialversicherungsträger wurde mittels Zwangsfusion von 21 auf fünf
reduziert. Die damit angestrebte Effizienzsteigerung ist jedoch nicht
geglückt: Die Reform hat insgesamt Mehrkosten von 215 Mio. € verursacht.
Ich bin mir sicher: Die Krankenkassen sind selbst in der Lage, ihre
Verwaltungskosten durch Digitalisierung, Effizienzsteigerung und
Wettbewerb kontinuierlich zu senken. So ist der Anteil der
Verwaltungskosten an den Gesamtausgaben in der GKV von 5,25 Prozent im
Jahr 2012 auf 4,12 Prozent im Jahr 2023 gesunken. All das bedeutet nicht,
dass der seit Langem währende Konzentrationsprozess nicht weitergehen
sollte. Vor gut 25 Jahren gab es noch rund 420 Krankenkassen, heute sind
es nur noch 93. Bereits jetzt sind rund 90 Prozent der Versicherten bei
den 30 größten Kassen organisiert – der Prozess ist also bereits deutlich
vorangeschritten. Ob wir gut 90 Krankenkassen benötigen, kann man infrage
stellen; wir brauchen in jedem Fall den Wettbewerb. Von diesem profitieren
die Kunden, davon bin ich überzeugt. Wettbewerb sorgt für Effizienz,
Innovation und dafür, dass sich die Kassen an den Bedürfnissen der
Versicherten orientieren.

MedLabPortal: Wenn wir schon bei potenziellen Änderungen sind: Was
wünschen Sie sich als Vorstand einer Kasse mit 1,5 Millionen Versicherten
von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken für 2026?

Matz: Vor allem wünschen wir uns entschlossenes politisches Handeln
entlang einer klaren Agenda. Seit Jahren liegen konkrete Reformvorschläge
auf dem Tisch, doch statt zügig Entscheidungen zu treffen, werden immer
neue Arbeitsgruppen und Kommissionen eingesetzt, deren Auftrag deutlich
konkretisiert werden müsste. Die Kommissionen können die Umsetzung einer
politischen Agenda befördern, den politischen Willen jedoch nicht
erarbeiten. Darüber hinaus ist es der Gesundheitsministerin innerhalb der
Koalition nicht gelungen, die Finanzierung der notwendigen Reformen und
die kurzfristige Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung und
der Pflegeversicherung sicherzustellen. Wir brauchen bei den politisch
verantwortlichen Akteuren die Bereitschaft, auch unpopuläre Entscheidungen
zu treffen, diese der Bevölkerung zu vermitteln und konsequent umzusetzen.
Die Herausforderungen sind sicherlich groß; ich halte sie dennoch für
lösbar, wenn die Politik wirklich bereit ist zu handeln.

MedLabPortal: Die Leistungen der Kassen innerhalb der GKV sind
vorgeschrieben und für die meisten Behandlungen gleich. Warum sollte
jemand in Zeiten schmaler Geldbeutel eine Kasse aussuchen, die bei den
Zusatzbeiträgen deutlich höher liegt als die Mitbewerberinnen?

Matz: Weil der Preis nur ein Teil der Wahrheit ist. Das Gesundheitssystem
wird immer komplexer, besonders für chronisch und multimorbid erkrankte
Menschen.  Die verschiedenen Krankenkassen unterscheiden sich deutlich in
ihren Versorgungsprogrammen für chronisch Kranke, ihren digitalen Services
und der persönlichen Betreuung, der Qualität ihrer Präventionsangebote und
Gesundheitskurse, ihren Familienleistungen (z. B. Hebammenprogramme,
Kinderprävention, Pflegeberatung), ihren Wahltarifen und Bonusprogrammen
sowie ihrer Servicequalität und Erreichbarkeit. Mit den Möglichkeiten der
verstärkten Datennutzung für eine individuelle Unterstützung der
Versicherten im Versorgungsalltag wird sich diese Entwicklung noch
fortsetzen. Diese Unterschiede werden den Konzentrationsprozess unter den
Krankenkassen weiter vorantreiben. Versicherte profitieren von
Krankenkassen, die sie aktiv unterstützen, steuern und begleiten, und
nicht nur von denen, die den niedrigsten Zusatzbeitrag anbieten.

MedLabPortal: Herr Matz, vielen Dank für Ihre Zeit!